吳 丹,葛衛(wèi)紅,于 鋒

傳統(tǒng)意義上的美國(guó)社區(qū)藥師主要扮演藥品調(diào)配和分發(fā)的角色,而在 20世紀(jì) 90年代發(fā)展起來(lái)的藥物治療管理 (medication therapymanagement,MTM)服務(wù),賦予了社區(qū)藥師新的職責(zé)。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展,MTM模式已在立法上,操作規(guī)范上基本成熟且成為美國(guó)目前最主要的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式。本文擬簡(jiǎn)要介紹 MTM服務(wù)的形成背景、核心內(nèi)容,以期對(duì)我國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)提供借鑒。

1 MTM服務(wù)的形成背景

在美國(guó),藥物不良反應(yīng)和患者用藥依從性問(wèn)題不僅常常導(dǎo)致治療失敗,還造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。美國(guó)的慢性病患者中,能遵醫(yī)囑服藥 1年的患者不到一半[1],而由于依從性差引起的死亡人數(shù)每年約 125 000人,占總住院人數(shù)的10%和療養(yǎng)院住院人數(shù)的 23%,由此造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失達(dá) 1千億美元[2-3]。為了緩解醫(yī)療給財(cái)政帶來(lái)的壓力,增加醫(yī)療資源的利用率,提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量,美國(guó)國(guó)會(huì)在 2003年立法通過(guò)“處方藥物醫(yī)療保險(xiǎn),改進(jìn)和現(xiàn)代化計(jì)劃”[4],該計(jì)劃要求醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)一部分醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人提供 MTM服務(wù),以便通過(guò)提高藥物使用水平和減少不良反應(yīng),使治療效果最優(yōu)化。

基于此美國(guó)藥師協(xié)會(huì)和美國(guó)國(guó)家連鎖藥店協(xié)會(huì)基金會(huì)于2005年和2008年兩次發(fā)表專題[5-7],提出了 MTM服務(wù)的核心內(nèi)容,旨在建立一種可以被私人和公立社區(qū)藥房廣泛使用的MTM服務(wù)模式。此模式提出了社區(qū)藥師開(kāi)展 MTM服務(wù)所應(yīng)包含的 5項(xiàng)核心內(nèi)容,包括:藥物治療回顧 (MTR),個(gè)人用藥記錄 (PMR),藥物治療計(jì)劃 (MAP),藥師干預(yù)、移交、文件管理及隨訪。截止到2008年底,MTM社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式已成為美國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的主流模式。

2 MTM服務(wù)的核心內(nèi)容

2.1 藥物治療回顧 (MTR) 藥物治療回顧 (medication therapy review,MTR)是一個(gè)融采集患者信息,評(píng)價(jià)治療效果,鑒定用藥問(wèn)題,制定解決方案為一體的 “系統(tǒng)工程”,也是 MTM服務(wù)的基礎(chǔ)。MTR的目的在于提高患者對(duì)其治療藥物的了解,評(píng)估患者現(xiàn)有或潛在的藥物相關(guān)性問(wèn)題,提升患者對(duì)自身用藥和健康情況的管理能力。

MTR可以分為一般性和特定性兩種。一般性的 MTR(general MTR)是指患者向藥師出示其所有使用藥物,包括所有處方藥、非處方藥、中草藥及其他食療保健品等。藥師評(píng)估患者的治療藥物使用情況及藥物相關(guān)性問(wèn)題,并與處方醫(yī)師、患者和其他醫(yī)療服務(wù)人員交流協(xié)商,解決存在的問(wèn)題,必要時(shí)對(duì)治療方案做出調(diào)整。藥師還向患者提供用藥教育和藥物咨詢,以提高患者對(duì)治療藥物的自我管理能力。

特定性的 MTR(targeted MTR)是針對(duì)某一現(xiàn)存或潛在藥物相關(guān)性問(wèn)題特別制定的,通常在患者接受一般性 MTR的基礎(chǔ)上,根據(jù)需要接受特定性 MTR。若患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)一個(gè)某藥物相關(guān)性問(wèn)題,藥師需要結(jié)合患者的整個(gè)病史和用藥史對(duì)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估結(jié)束后,藥師需干預(yù)解決該問(wèn)題,并對(duì)患者進(jìn)行必要的用藥教育,同時(shí)通知患者的處方醫(yī)生和(或)其他醫(yī)療服務(wù)人員。

為優(yōu)化治療效果,患者應(yīng)每年填寫一次一般性的 MTR表;如出現(xiàn)新的藥物相關(guān)性問(wèn)題,或患者存在尚未經(jīng)解決的問(wèn)題,則還應(yīng)填寫特定性的 MTR表。若患者在一年之中發(fā)生重大醫(yī)療變動(dòng),例如治療方案的更改,醫(yī)療資源的變化,健康狀況的改變,入 (出)院,加入 (退出)一項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理項(xiàng)目等,則需另行填寫一份一般性的 MTR表格。

2.2 個(gè)人用藥記錄 (PMR) 在藥物治療回顧結(jié)束后,患者應(yīng)接著填寫一份 PMR。PMR表上包括了患者使用的所有藥物,包括處方藥、非處方藥、中草藥制品及其他食療保健產(chǎn)品。PMR表可由患者自己填寫,也可由藥師協(xié)助填寫,用于實(shí)現(xiàn)患者治療藥物的自身管理。PMR表是一個(gè)不斷更新的表格,每次在患者開(kāi)始或停止使用某處方藥時(shí)都應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地更新PMR表。

應(yīng)教育患者隨時(shí)隨身攜帶 PMR表,并在需要時(shí) (如各種類型的隨訪,入/出院,門診或急診就診等)出示該表,以便使對(duì)方清楚了解患者目前的用藥情況。藥師可以借助患者的PMR表與其處方醫(yī)生及其他醫(yī)療服務(wù)人員交流,幫助優(yōu)化患者的治療方案。PMR表廣泛統(tǒng)一的使用,有助于規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者用藥信息的采集,也有助于確?；颊咴卺t(yī)療環(huán)境變更時(shí)仍能獲得持續(xù)、適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2.3 藥物治療計(jì)劃 (MAP) 在 MTM服務(wù)最后,患者需填寫一份 MAP。藥師綜合評(píng)定患者健康狀況和藥物的使用情況后,制定下一段時(shí)間患者的藥物治療計(jì)劃。MAP表由患者和藥師共同填寫完成,表格的內(nèi)容應(yīng)僅限于藥師提供的社區(qū)藥學(xué)服務(wù),而不包括仍需醫(yī)生或其他醫(yī)療服務(wù)人員參與的服務(wù)。這種對(duì)藥師個(gè)人 (而非整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì))與患者之間關(guān)系的強(qiáng)調(diào),也成為 MAP表格有別于其他表格的特點(diǎn)之一。

2.4 藥師干預(yù)及 (或)移交 在 MTM藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中,可能會(huì)出現(xiàn)一些藥物相關(guān)性問(wèn)題,需要藥師從患者的利益出發(fā)進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)包括藥師直接與患者一起解決藥物相關(guān)性問(wèn)題,以及藥師與整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作解決現(xiàn)存或潛在的藥物相關(guān)性問(wèn)題兩種。藥師干預(yù)所帶來(lái)的益處已被許多研究資料證明[8-13]。藥師可以通過(guò)在任何環(huán)節(jié)實(shí)行干預(yù),解決藥物相關(guān)性問(wèn)題,包括藥品的儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等。有時(shí)患者的問(wèn)題可能非常復(fù)雜,需要藥師協(xié)同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員共同解決。

一些患者的用藥情況或治療方案可能是非常特殊的,此時(shí)患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求程度可能遠(yuǎn)超過(guò) MTM服務(wù)核心內(nèi)容的范圍。在這種情況下,藥師應(yīng)根據(jù)自身的專業(yè)知識(shí)水平對(duì)患者提供進(jìn)一步的藥學(xué)服務(wù);或?qū)⒒颊咄扑]給更有經(jīng)驗(yàn)、更專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)人員。特別值得一提的是,若患者正在使用某些高風(fēng)險(xiǎn)藥物 (如華法林、苯妥英、甲氨蝶呤等),則推薦藥師將患者移交給受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練、有相應(yīng)資格認(rèn)證的藥師,以保證藥物治療的安全性和有效性。

藥師干預(yù)或移交的目的,在于使患者用藥最優(yōu)化,提高患者后續(xù)治療的質(zhì)量,并使患者最大程度的利用現(xiàn)有醫(yī)療資源來(lái)避免可能產(chǎn)生的治療學(xué)或經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的損失。

2.5 文件管理和隨訪 MTM服務(wù)的文件管理需采用統(tǒng)一模式,以便使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 MTM服務(wù)信息記錄完備、一致。MTM服務(wù)文件應(yīng)及時(shí)更新患者治療信息,填寫格式應(yīng)規(guī)范專業(yè),例如采用 “SOAP格式” (主觀信息、客觀信息、評(píng)估和計(jì)劃)[14]。

理想狀態(tài)下,文件應(yīng)采用電子模式,但也可采用手寫模式。文件管理的信息來(lái)源可以是患者 MTM服務(wù)的表格 (如PMR表,MAP表)或其他專業(yè)正規(guī)的醫(yī)療記錄。統(tǒng)一模式的MTM服務(wù)文件管理記錄有助于當(dāng)患者出現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境變動(dòng)時(shí),仍保證患者治療的延續(xù)性。

在文件記錄完畢后,藥師應(yīng)向患者、處方醫(yī)生和醫(yī)療費(fèi)用支付者反饋信息。向患者反饋的信息應(yīng)簡(jiǎn)明易懂,以便使患者可以很好的實(shí)行。藥師應(yīng)向患者交還 PMR表,MAP表和其他用藥教育材料。藥師向醫(yī)生及其他醫(yī)療服務(wù)人員反饋的信息應(yīng)包括患者醫(yī)療信息封面,患者的 PMR表,SOAP信息及患者的治療計(jì)劃。藥師向費(fèi)用支付者反饋的信息除 PMR、SOAP和治療計(jì)劃外,還應(yīng)包括患者醫(yī)療費(fèi)用信息,實(shí)施 MTM服務(wù)的藥店名稱/藥師姓名,MTM服務(wù)內(nèi)容及花費(fèi)時(shí)間。

當(dāng)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更 (例如患者入院/出院、開(kāi)始參加某項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃等)時(shí),患者原 MTM管理藥師需向新藥師移交患者資料。若患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不變,藥師則應(yīng)根據(jù)患者需要制定 MTM隨訪計(jì)劃。在隨訪記錄中應(yīng)填寫每一次 MTM隨訪中藥師的干預(yù)和評(píng)估,以及參與患者治療的其他醫(yī)療工作者姓名。

MTM工作模式如下 (見(jiàn)圖 1)。

圖 1 藥物治療管理 (MTM)核心內(nèi)容的工作流程Figure 1 The core content and procedures of medication therapymanagement(MTM)

3 結(jié)語(yǔ)

美國(guó) MTM社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是一個(gè)年輕而富有活力的醫(yī)療服務(wù)模式,并已逐漸成為美國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的主體。對(duì)比美國(guó)藥師協(xié)會(huì)和美國(guó)國(guó)家連鎖藥店協(xié)會(huì)基金會(huì) 2005年和 2008年發(fā)表的兩篇專題可以發(fā)現(xiàn)[6-7],通過(guò) 3年的實(shí)踐,美國(guó)藥師對(duì)如何實(shí)踐 MTM服務(wù)已經(jīng)有了更實(shí)際和全面的認(rèn)識(shí)。并且已形成了很多標(biāo)準(zhǔn)化的量表 (如 PMR表、MAP表和文件管理示例),使美國(guó)藥師可以更規(guī)范和專業(yè)地實(shí)施 MTM服務(wù)。

MTM服務(wù)理念上強(qiáng)調(diào) “以患者為中心”,重視調(diào)動(dòng)患者在治療中的主動(dòng)性,致力于培養(yǎng)患者對(duì)其治療的主動(dòng)管理能力,而藥師、醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)人員起協(xié)助和督促的作用。這一點(diǎn)對(duì)我國(guó)臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展具有一定的指導(dǎo)作用。

1 Cramer J,Rosenheck R,Kirk G,et al.Medication compliance feedback and monitoring in a clinical trial:predictors and outcomes[J].Value Health,2003,6(5):566-573.

2 Haynes RB,McDonald HP,Garg AX.Helping patients follow prescribed treatment:clinical applications[J].JAMA,2002,288(22):2880-2883.

3 Peterson AM,Takiya L,Finley R.Meta-analysis of trials of interventions to improve medication adherence[J].Am JHealth Syst Pharm,2003,60(7):657-665.

4 Bakk L.Medicare prescription drug,improvement,and modernization act of 2003:implications for the future of health care[J].Health Soc Work,2009,34(1):59-63.

5 Annette NP,M ichelle TM,Jessica JT,etal.Medication Therapy Management Services Definitions and Outcomes[J].Drugs,2009,69(4):393-406.

6 American Pharmacists Association,National Association of Chain Drug Stores Foundation.Medication therapy management in community pharmacy practice:core elements of an MTM service(version 1.0)[J].J Am Pharm Assoc(2003),2005,45(5):573-579.

7 American Pharmacists Association,National Association of Chain Drug Stores Foundation.Medication therapymanagement in pharmacy practice:core elements of an MTM service model(version 2.0)[J].JAm Pharm Assoc(2003),2008,48(3):341-353.

8 Rupp MT.Value of the community pharmacists′interventions to correct prescribing errors[J].Ann Pharmacother,1992,26:1580-1584.

9 McMullin ST,Hennenfent JA,Ritchie D,etal.A prospective randomized trial to assess the cost impact of pharmacist-initiated interventions[J].Arch Intern Med,1999,159:2306-2309.

10 Knapp KK,Katzman H,Hambright JS,et al.Community pharmacist intervention in a capitated pharmacy benefit contract[J].Am JHealth Syst Pharm.,1998,55:1141-1145.

11 Dobie RL,Rascati KL.Documenting the value of pharmacist interventions[J].Am Pharm,1994,34(5):50-54.

12 Hepler CD,Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am JHosp Pharm,1990,47:533-543.

13 Bootman JL,Harrison DL,Cox E.The healthcare cost of drug related morbidity and mortality in nursing facilities[J].Arch Intern Med,1997,157:2089-2096.

14 Zierler BS,Brown TR,Chen D,et al.Clinical documentation for patient care:models,concepts,and liability considerations for pharmacists[J].Am JHealth Syst Pharm,2007,64:1851-1858.