秦 鼎,李豐升,陳俊紅

許多研究表明,頸動脈粥樣硬化及斑塊形成與缺血性腦血管病密切相關(guān)[1]。通過超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化,進一步了解頸動脈內(nèi)膜中層厚度 (IMT)和動脈粥樣硬化斑塊情況,適時進行內(nèi)膜切除或介入手術(shù),對及時有效地防治缺血性腦卒中有十分重要的意義。本研究對478例缺血性腦血管患者進行超聲檢查,其中 87例患者同期還進行了腦血管造影,將兩種檢查方法進行對比,分析各自的優(yōu)缺點,探討頸動脈超聲在缺血性腦血管病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007—2008年在我院住院的缺血性腦血管病患者 478例,男 285例,女 193例;年齡 35～82歲,平均(66.4±9.7)歲;其中急性腦梗死 299例,短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)179例?；颊呔先珖谒膶媚X血管病會議制定的缺血性腦血管病診斷標準[2]。所有患者于住院后 1～7 d內(nèi)行頸動脈超聲檢查,對其中的 87例患者同期進行數(shù)字減影血管造影 (DSA)檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器和檢查方法 采用美國 ATCUM9型彩色多普勒超聲顯像儀,具備 4～12 MHz超寬頻加變頻線陣探頭及 2～5 MHz凸陣探頭,濾波放置低檔。血流聲束夾角 ＜60°。DSA檢查運用 GE公司的數(shù)字減影血管造影儀 9800行頸動脈系統(tǒng)造影,從股動脈插管,進入主動脈弓造影,若無頸部血管狹窄,則進行高選擇性全腦血管造影。檢查部位包括雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸動脈分叉處 (BIF)、頸內(nèi)動脈 (ICA)近端及頸外動脈 (ECA)。

1.2.2 測量指標及診斷標準 (1)內(nèi)徑:頸總動脈內(nèi)徑,于頸總動脈分叉前 2 cm處測量;頸內(nèi)、頸外動脈內(nèi)徑,距頸動脈竇 1 cm處分別測量。(2)頸動脈 IMT:正常頸動脈壁呈典型的雙線征,兩線之間的距離即為頸動脈 IMT。正常頸動脈IMT＜1.0 mm,BIF IMT＜1.2 mm。如頸動脈 IMT≥1.0 mm,BIF IMT≥1.2mm為內(nèi)膜增厚。超聲分型[3]:①血管內(nèi)膜增厚(Ⅰ型):1.0mm≤頸動脈 IMT≤1.2 mm,或者 1.2 mm＜BIF IMT≤1.5mm;②管腔內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成 (Ⅱ型):局部隆起、增厚,向管腔內(nèi)突出,IMT＞1.2 mm,但未造成明顯狹窄;③血管輕度狹窄 (Ⅲ型):20%≤血管內(nèi)徑狹窄度 ＜50%,尚無明顯血流動力學變化;④血管明顯狹窄 (Ⅳ型):50%≤血管內(nèi)徑狹窄度≤99%,有明顯血流動力學變化;⑤血管管腔阻塞 (Ⅴ型):狹窄度達 100%,無彩色血流通過。(3)觀察有無斑塊及斑塊的數(shù)目、部位、形態(tài)、大小、回聲特征。粥樣硬化斑塊按其形態(tài)學和聲學特征分為扁平斑、軟斑、硬斑、潰瘍斑[4]。①扁平斑:內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)條紋和脂質(zhì)斑塊,超聲顯示為均勻低回聲內(nèi)膜增厚;②軟斑:內(nèi)膜大量脂質(zhì)沉積并可見斑內(nèi)出血,超聲表現(xiàn)為表面有連續(xù)輪廓的回聲較強的纖維帽,斑塊內(nèi)部脂質(zhì)沉積有明顯的低回聲區(qū),如伴有斑塊內(nèi)出血則表現(xiàn)為無回聲區(qū);③硬斑:斑塊內(nèi)纖維化、鈣化,局部回聲增強,后方伴聲影或有明顯的聲衰減;④潰瘍斑:斑塊表面不規(guī)則,有時呈 “穴狀”或 “壁龕”樣影像,潰瘍邊緣回聲低。(4)動脈狹窄程度判斷:采用 NASCET方法計算狹窄度。狹窄度 =〔(血管管徑 -最狹窄處管徑)/血管管徑〕 ×100%。若同一血管內(nèi)存在多處狹窄,計算時僅考慮狹窄最嚴重的部位。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 DSA與頸動脈超聲檢查結(jié)果比較 對顱外頸動脈 ＜70%的狹窄及閉塞的診斷,兩種方法的檢出率間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對 70%～99%的狹窄,兩種方法的檢出率間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。兩種方法對顱外頸動脈斑塊的檢出率間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表1)。

2.2 478例患者超聲檢出頸動脈硬化 397例,檢出率為83.05%,其中 65例為單純內(nèi)膜增厚 (頸動脈 IMT＞1.0 mm),332例為粥樣硬化斑塊形成,發(fā)生率為 69.46%。其中發(fā)生于左側(cè)頸動脈 571處,右側(cè) 527處,另 81例正常。頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化斑塊,以 BIF最多見,其次為CCA及 ICA起始段,ECA較少見,且左側(cè)較右側(cè)為多 (見表2)。

頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化斑塊,以扁平斑最多見,其次為硬斑及軟斑,二者比例相近,潰瘍斑相對少見(見表 3)。

表 1 頸動脈超聲與DSA的診斷結(jié)果比較 〔n(%)〕Table 1 Comparison of diagnostic resultswith carotid ultrasound and DSA

表 2 各型頸動脈硬化在頸動脈的分布情況Table 2 Distribution of different types of carotid atherosclerosis in carotid artery

表 3 不同類型斑塊在頸動脈的分布情況Tab le 3 Distribution of different typesof plaque in carotid artery

3 討論

頸動脈粥樣硬化是腦血管病重要的危險因素之一[5-7]。動脈粥樣硬化的主要特點是在動脈壁內(nèi)血漿脂質(zhì)沉積?？捎腥缦聨讉€階段:(1)血管近似正常,內(nèi)膜微略偏心增厚;(2)內(nèi)膜出現(xiàn)光滑的偏心增厚,壞死核形成,內(nèi)膜此時仍完整,圍繞壞死核已有新生的血管形成;(3)新生內(nèi)膜下出血使血管腔更為狹窄;(4)潰瘍及纖維帽破裂,自內(nèi)膜釋放出的壞死碎塊及血小板聚集物進入血管腔;(5)同心性內(nèi)膜下纖維化而無潰瘍形成,使血管腔變狹窄,引起血流動力學上的狹窄[8]。主要累及大中動脈,尤其易發(fā)生在血管分支開口的內(nèi)側(cè)[9]。頸動脈粥樣硬化通過下列機制引起缺血性腦血管病:(1)粥樣硬化斑塊不斷增大直接阻塞血管;(2)斑塊不穩(wěn)定,破裂的栓子栓塞遠端的血管;(3)破裂或未破裂的斑塊表面粗糙,血小板和凝血因子被激活導致血栓;(4)狹窄的頸動脈使遠端的灌注下降,導致分水嶺區(qū)供血不足,形成邊緣帶梗死或低灌注性梗死[10]。

頸動脈超聲可直接顯示管壁結(jié)構(gòu),了解粥樣硬化存在與否、嚴重程度、進展情況、斑塊的形態(tài)以及栓子是否容易脫落等,對缺血性腦血管病的預報與防治有著重要的作用。DSA是診斷血管狹窄與閉塞的金指標。與 DSA比較,超聲檢查通過對斑塊強回聲區(qū)和低回聲區(qū)的比率分析,能夠進行形態(tài)學分型并判斷預后,從而更準確地了解斑塊的表面特征。但超聲也有不足之處:(1)對顱內(nèi)段血管的病變,由于受到顱骨的影響,常常不能準確反應其真實的病變,有時較難區(qū)分重度狹窄和閉塞;血管狹窄程度較輕或多個部位狹窄時,容易漏診,尤其是頸部大血管漏診率高。(2)對操作人員要求較高。

本研究結(jié)果顯示,頸動脈超聲對顱外頸動脈 ＜70%的狹窄及閉塞的診斷與 DSA吻合率較高,兩種方法無差異。但對≥70%的頸動脈狹窄診斷的準確率低于 DSA,也低于國內(nèi)準確性90%的有關(guān)報道[11]。正如有的學者指出的頸動脈超聲對狹窄程度的低估率多于高估率[12]。可能與操作者的經(jīng)驗、技術(shù)以及頸動脈走行迂曲未能全面顯示狹窄部位,從而漏診頸動脈的最狹窄處有關(guān)。本組資料頸動脈超聲對顱外頸動脈斑塊的檢出率 (75.86%)高于 DSA(51.72%),這與 DSA偏重于解剖方面的診斷,主要顯示管腔情況而不是顯示斑塊有關(guān)。多數(shù)偏心性狹窄常被 DSA低估。而頸動脈超聲在顯示動脈管壁病變方面有很高的敏感性,當管壁 IMT有微小病變 (IMT＞1.0 mm)時就能被發(fā)現(xiàn)。頸動脈超聲最容易發(fā)現(xiàn)的是頸動脈壁的粥樣硬化斑塊,以 BIF為最多見,其次為 CCA及 ICA起始段,ECA較少見,且左側(cè)較右側(cè)為多。這可能與血流的剪切應力有關(guān)[13],亦與雙側(cè) CCA起源、長度不同有關(guān)。BIF血液流動緩慢、紊亂、復雜,管頸急速伸展,血流產(chǎn)生旋渦,故脂質(zhì)易于沉著[14]。人們近年來發(fā)現(xiàn),斑塊內(nèi)出血是比動脈斑塊脫落更重要的腦梗死栓子來源。軟斑發(fā)展快,易于脫落出血,硬斑較穩(wěn)定,軟斑可與周圍組織呈等、低或高回聲,若與血液呈等回聲,則二維圖像不能見到,而彩色多普勒則可顯示血流缺損或湍流。

近 20多年來,頸動脈超聲對顱外段頸動脈病變的篩選和檢查已逐步取代了 DSA,由于頸動脈超聲檢查對動脈管壁病變有較高的敏感性,能有效地判定頸動脈管腔的狹窄程度,因此對高危人群定期行頸動脈檢查,有助于早期發(fā)現(xiàn)病變,預防和減少缺血性腦血管病的發(fā)生。并且頸動脈超聲檢查快速、簡便、安全、價格低廉,適宜在廣大基層醫(yī)院開展。

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