李嗣菁

前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament)損傷是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)而又嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性損傷,且多合并內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板的損傷,傷后造成患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)定,給患者的日常生活和工作帶來(lái)了很大的不便。因此,前交叉韌帶損傷應(yīng)盡早重建,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[1-2]。2005年 3月—2008年 12月,我科對(duì) 32例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者進(jìn)行了科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理,取得了滿(mǎn)意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者中,男23例,女 9例;年齡 19～57歲;病程 7 d～3.5年。損傷原因:交通傷 21例,運(yùn)動(dòng)傷 9例,高處墜落 2例。單純前交叉韌帶損傷18例,聯(lián)合損傷 14例,其中合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂 6例,半月板損傷 5例,髕腱部分?jǐn)嗔?2例,膝關(guān)節(jié)三聯(lián)征者 1例。32例患者均行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。于手術(shù)當(dāng)天麻醉效果消退后使用可調(diào)式支具外固定進(jìn)行肌力鍛煉等綜合康復(fù)鍛煉,分別于術(shù)后 4、8周采用 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,4周時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為 82.4%,8周時(shí)為90.2%。

1.2 圍術(shù)期護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 患者對(duì)手術(shù)知識(shí)缺乏了解,擔(dān)心手術(shù)效果和害怕術(shù)后切口疼痛。因此,護(hù)理人員向患者宣教相關(guān)手術(shù)知識(shí)、術(shù)后效果,解除患者的顧慮,使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

1.2.1.1 心理護(hù)理 與患者建立融洽的關(guān)系,向患者介紹手術(shù)方法、目的和術(shù)后注意事項(xiàng),說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),具有術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

1.2.1.2 指導(dǎo)功能鍛煉 正確的功能鍛煉對(duì)于前交叉韌帶重建患者的康復(fù)很重要。術(shù)前教會(huì)患者功能鍛煉,為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練做好準(zhǔn)備,如:股四頭肌等長(zhǎng)收縮的鍛煉和直腿抬高鍛煉。

1.2.1.3 一般護(hù)理 床上訓(xùn)練大小便,術(shù)前需教會(huì)患者床上排便和使用便器的方法,以防術(shù)后便秘和尿潴留;同時(shí)告知患者多進(jìn)食蔬菜、水果及富含蛋白質(zhì)易消化的食物,以利于切口和韌帶愈合。

1.2.1.4 患肢皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前 1 d沐浴,術(shù)晨將手術(shù)區(qū)域剃毛,注意避免皮膚破損,以防術(shù)后感染。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 患肢體位 術(shù)后下肢長(zhǎng)腿石膏托外固定,患肢略抬高,促進(jìn)下肢靜脈回流,局部冷敷,膝關(guān)節(jié)處置冰袋。

1.2.2.2 觀察生命體征變化 注意觀察患者的體溫變化,如果體溫在38.5℃以上,應(yīng)檢測(cè)血常規(guī),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染;保持切口敷料清潔干燥,滲血多時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生給予更換。

1.2.2.3 防止膝關(guān)節(jié)積血 術(shù)后患肢用彈力繃帶加壓包扎,向患者講明彈力繃帶包扎的目的和注意事項(xiàng)。保持引流管通暢,防止壓迫打折,加強(qiáng)巡視,及時(shí)放出引流液并記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。觀察患肢皮膚顏色、溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.2.2.4 功能鍛煉 術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后 2周內(nèi)患肢用石膏固定。手術(shù)當(dāng)日待麻醉效應(yīng)消失后,即開(kāi)始指導(dǎo)患者活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)。根據(jù)手術(shù)方式及患者的實(shí)際病情,遵循醫(yī)師、患者及家屬共同制定的膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練具體程序及方法進(jìn)行功能鍛煉,保證功能鍛煉既標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范又到位,以達(dá)到預(yù)期目標(biāo),并不斷調(diào)整實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題[3-5]。第一階段:術(shù)后 1周內(nèi)。目的是消除腫脹,防止深靜脈血栓。(1)股四頭肌等長(zhǎng)收縮舒張運(yùn)動(dòng),每組 50～60次,4～6組/d;(2)緩慢全范圍屈伸踝關(guān)節(jié),以患者不感到疲勞和疼痛為宜。第二階段:術(shù)后2～4周。目的是加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力。(1)主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng),10～20次 /組,3組/d;(2)閉鏈?zhǔn)接?xùn)練:術(shù)后 2周開(kāi)始主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍從 30°開(kāi)始,每天增加 5°～10°,2次 /d,1 h/次。并與關(guān)節(jié)功能鍛煉機(jī)交替進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉,做好記錄,用每日增長(zhǎng)角度來(lái)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持不懈地鍛煉。一般 4～6周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍就可達(dá)到 90°。第三階段:術(shù)后 6周 ～3個(gè)月。目的是提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性,逐步負(fù)重行走,在此期間患者應(yīng)達(dá)到全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度。加強(qiáng)負(fù)重練習(xí),開(kāi)始扶拐患肢足尖點(diǎn)地,負(fù)荷身體25%重量行走練習(xí)。術(shù)后第 8周患肢由部分負(fù)重逐漸過(guò)渡到充分負(fù)重,加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí),可用雙拐行走,術(shù)后第 12周才能完全負(fù)重。第四階段:4個(gè)月以后。目的是強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度,強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)能力。具體方案應(yīng)根據(jù)患者的日?；顒?dòng)范圍和需要,有針對(duì)性地進(jìn)行活動(dòng),如上下樓梯、騎車(chē)、脫拐行走等?？朔枇τ?xùn)練的作用是重負(fù)荷、少重復(fù)次數(shù),以利于發(fā)展肌力;中等負(fù)荷、多重復(fù)次數(shù),以利于發(fā)展耐力[6]。

1.2.3 出院指導(dǎo) 向患者宣教功能鍛煉的重要性,術(shù)后 6～8周移植物固定部位生物學(xué)愈合,生物學(xué)愈合前主要是增強(qiáng)肌力鍛煉和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。出院后堅(jiān)持終末伸膝鍛煉;術(shù)后 3周逐漸扶拐下地行走,8周以后才能棄拐;下地行走時(shí)注意安全,上樓時(shí)健肢先上,下樓時(shí)患肢先下;3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng),防止創(chuàng)傷;定期復(fù)查,如有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

2 結(jié)果

32例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為 3～18個(gè)月。29例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均可達(dá) 0°～110°,只有 3例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá) 0°～90°,活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛,復(fù)查前抽屜試驗(yàn)陰性。出院后 3個(gè)月左右患者均恢復(fù)日常生活。

3 討論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的向前穩(wěn)定結(jié)構(gòu),損傷后產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn),嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能,隨之繼發(fā)膝周其他韌帶的松弛、半月板的損傷及關(guān)節(jié)軟骨的退變[7]。關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用半腱肌和股薄肌腱重建前交叉韌帶是一種創(chuàng)傷小、療效高的手術(shù)方法,能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,防止膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷。前交叉韌帶重建術(shù)康復(fù)的目的是讓患者通過(guò)功能鍛煉恢復(fù)到損傷前的運(yùn)動(dòng)水平,即恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后的早期合理康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)于減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)攣縮、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨代謝、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有十分重要的意義。

1 薛海濱,敖英芳,于長(zhǎng)隆 .前交叉韌帶斷裂和重建對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨退變影響的實(shí)驗(yàn)研究 [J].中華外科雜志,2002,40(4):304-307.

2 呂式瑗.創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:130.

3 鄭民慶,覃健,周立平 .同種異體臏腱移植重建后交叉韌帶的術(shù)后康復(fù) [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(11):931-932.

4 于紅,牛志霞,張衛(wèi)軍,等.關(guān)節(jié)鏡下異體韌帶重建前交叉韌帶術(shù)患者的護(hù)理 [J].中華護(hù)理雜志,2001,36(8):594-595.

5 王惠冰.膝關(guān)節(jié)副韌帶及交叉韌帶損傷術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練 [J].中華護(hù)理雜志,2006,41(3):220-221.

6 寧寧.骨科康復(fù)護(hù)理學(xué) [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:87.

7 張軼超,侯樹(shù)勛,章亞?wèn)|,等 .關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建的遠(yuǎn)期療效 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(11):1088-1089.