薛莉,蘇敏

隨著透析技術(shù)日益的進(jìn)步,慢性腎衰竭 (CRF)患者生存的時(shí)間明顯延長(zhǎng),但是影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命的并發(fā)癥也隨之增加。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 (SHPT)就是 CRF常見的并發(fā)癥之一。甲狀旁腺素 (PTH)作為尿毒癥毒素不僅對(duì)骨骼系統(tǒng)有影響,還可影響心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)。引起骨痛、骨折、心血管鈣化、促紅細(xì)胞生成素抵抗性貧血、皮膚瘙癢等[1],其治療主要包括限制磷的攝入、充分透析、使用磷結(jié)合劑、活性維生素 D、Ca2+受體激動(dòng)劑,以及必要時(shí)采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)等[2]。但費(fèi)用昂貴、副作用多。近年來(lái),中醫(yī)藥對(duì) CRF繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的防治研究,顯現(xiàn)出中藥對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療的廣闊前景。我院根據(jù)該病的特點(diǎn),在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,加用益腎壯骨湯治療該病 30例,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 6月—2009年 6月在我院血透中心治療的 CRF患者30例,均按第 7屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)術(shù)會(huì)議 (2003年)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為 CRF,血清全段甲狀旁腺素 (iPTH)＞600 pg/ml,排除因高鉀血癥不能服用中藥者。病種不限。隨機(jī)分為兩組,治療組 15例,其中男 8例,女 7例,年齡 25～76歲,平均 (49.1±10.3)歲,開始透析時(shí)間 (2.5±1.2)年;對(duì)照組 15例,其中男 7例,女 8例,年齡 30～74歲,平均 (49.3±11.5)歲,開始透析時(shí)間 (2.8±1.1)年。

1.2 方法 30例 CRF患者均使用聚砜膜透析器,膜面積 1.3～1.7 m2,血流量250～300 ml。透析液流量 500 ml/min,每周透析 3次,每次 4 h。兩組患者均針對(duì)基礎(chǔ)病進(jìn)行治療,如控制血壓、血糖,同時(shí)根據(jù)病情口服碳酸鈣及羅鈣全。并予患者低磷飲食指導(dǎo)。治療組在此基礎(chǔ)治療上加用益腎壯骨湯 (2次/d)。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)處理。連續(xù)觀察 6個(gè)月。益腎壯骨湯組成與制劑:制首烏 10 g、補(bǔ)骨脂10 g、骨碎補(bǔ) 10 g、生苡仁 30 g、生大黃10 g、當(dāng)歸 10 g、生黃芪 20 g等,將上藥用 250 ml冷水浸泡 30 min,中火煎煮后約得藥汁 100 ml,分 2次服。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀:主要觀察患者腰酸背痛、全身骨痛、手足抽搐等臨床癥狀改善情況,參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[3]及腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要[4]標(biāo)準(zhǔn)采用癥狀積分法記錄:癥狀消失記 0分,輕度記 1分,中度記 2分,重度記 3分;對(duì)治療前后主癥及體征變化情況進(jìn)行對(duì)比。 (2)取患者透析前血清,查血紅蛋白(HGB)、血清鈣 (Ca2+)、磷 (P3+)、肌酐 (Scr)、尿素氮 (BUN);采用放免法檢測(cè) iPTH。觀察患者骨痛、皮膚瘙癢、肌無(wú)力等緩解情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要擬定[4]。顯效:(1)癥狀與體征積分減少下降≥70%;(2)Scr或 BUN下降 ≥15%。有效:(1)癥狀與體征積分減少下降≥30%;(2)Scr或 BUN下降≥5%。無(wú)效:(1)癥狀與體征積分減少下降 ＜30%;(2)Scr或 BUN下降 ＜5%。以上(1)為必備,(2)為參考。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以 (x±s)表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較 兩組患者臨床癥狀積分均有不同程度降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但治療組降低更為明顯 (P＜0.05,見表 1)。

2.2 兩組患者治療前后血 Ca2+、血 P3+、HGB、iPTH、Scr、BUN比較 兩組患者血 Ca2+、 血 P3+、 HGB、 iPTH、 Scr、BUN各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有不同程度改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。治療組治療后 Scr、BUN較對(duì)照組治療后有所下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 2)。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較 (x±s)Table 1 Comparison of the clinical symptom scores before and after treatment in the two groups

表2 兩組患者治療前后血鈣、血磷、血紅蛋白及甲狀旁腺素的比較 (x±s)Table 2 Comparison of the level of serum calcium,phosphate,hemoglobin and parathyroid hormone before and after treatment in the two groups

3 討論

CRF繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥其產(chǎn)生的主要病機(jī)為脾腎虧虛,濁瘀內(nèi)阻,耗傷氣血,氣血運(yùn)行不暢,筋絡(luò)不通所致。故治療繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥多采用補(bǔ)腎活血的方法。我們依據(jù)此理論,配方益腎壯骨湯,治療本病。方中以制首烏為君,補(bǔ)腎,益精血,強(qiáng)筋骨。配合骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛,肉蓯蓉益精填髓,生苡仁健脾化濕,生黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血。此外,本方還遵從 《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳堇”的原則,選用丹參、大黃活血化瘀,取其祛瘀生新之效;諸藥合用,攻補(bǔ)兼施,共奏補(bǔ)腎填精、活血化濁之效。朱鵬飛等[5]報(bào)道,應(yīng)用以黃芪、何首烏等為主的補(bǔ)腎益氣中藥,可使模型動(dòng)物的骨密度提高,骨小梁體積增大,骨的質(zhì)量得到改善。馬克昌等[6]通過用骨碎補(bǔ)提取液對(duì)小雞骨組織培養(yǎng)觀察發(fā)現(xiàn),其對(duì)胚骨原基的鈣、磷沉積有明顯的促進(jìn)作用,提高了組織中的堿性磷酸酶活性。這些研究結(jié)果為運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥提供了依據(jù)。

本文研究結(jié)果顯示,CRF經(jīng)過上述綜合治療后,治療組抽搐、骨痛明顯緩解,皮膚瘙癢好轉(zhuǎn),優(yōu)于對(duì)照組。單純西藥治療在臨床觀察中并不能緩解某些患者的骨病癥狀,即使其 Ca2+、P3+、iPTH值在一定理想范圍。本研究作為初步探討,觀察病例數(shù)較少,取得的結(jié)果存在一定的局限性。在有條件時(shí)應(yīng)選取較大樣本進(jìn)一步研究,以獲取補(bǔ)腎活血中藥為主辨證治療該病的有力證據(jù)。

1 Hus CH.Arewe mismanaging ca lc ium and phospha te,me tabolism in renal failure[J].Am J Kidney Dis,1997,29(1):641-649.

2 苗華,潘明明 .慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展 [J].國(guó)際移植與血液凈化雜志,2007,5(1):145-148.

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 [S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:163-167.

4 葉任高,陳裕盛,方敬愛 .腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要 [J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(6):355-357.

5 朱鵬飛,李冬華 .腎主骨理論的現(xiàn)代理解與補(bǔ)腎法的研究 [J].上海中醫(yī)藥雜志,2003,37(6):9.

6 馬克昌,高子范,馮坤,等 .骨碎補(bǔ)提取液對(duì)小雞骨發(fā)育的促進(jìn)作用 [J].中醫(yī)正骨,1990,2(4):7-9.