張海波

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

國(guó)內(nèi)近年藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)估

張海波

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

【摘要】目的：通過(guò)分析近年發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，了解我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀。方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)研究文獻(xiàn)的全文，再結(jié)合人工檢索完成。結(jié)果：412項(xiàng)研究(82.2%)表明其研究目的主要是為促進(jìn)臨床合理用藥，僅有7項(xiàng)(1.4%)研究采用了模型法，457項(xiàng)(91.2%)研究都沒(méi)有明確指明研究角度，84.63%采用了臨床療效指標(biāo)。結(jié)論：從目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)來(lái)看，文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，與國(guó)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究水平尚存在一定差距。

【關(guān)鍵詞】藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；文獻(xiàn)檢索；系統(tǒng)評(píng)估

國(guó)內(nèi)第一篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)在1993年發(fā)表于《中國(guó)藥房》雜志[1]，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究在我國(guó)已有16年的歷史，并日漸受到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)等各方面專(zhuān)家、學(xué)者的關(guān)注和社會(huì)各界的重視，其研究結(jié)果在藥品的定價(jià)和管制、《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的制定、促進(jìn)臨床合理用藥等領(lǐng)域都起到了很好的作用。相比國(guó)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展和完善，我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)還存在著研究設(shè)計(jì)、分析方法、實(shí)際應(yīng)用和結(jié)果闡釋等方面的問(wèn)題。本文收集了501 篇2004年～2009年國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)，并進(jìn)行評(píng)估，以期為提高我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的水平提供參考。

1 資料的來(lái)源與方法

1.1 文獻(xiàn)收集

本研究的資料收集范圍包括國(guó)內(nèi)在專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊上公開(kāi)發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)。資料收集主要通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)的全文，再結(jié)合人工檢索完成。

通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)校園網(wǎng)檢索專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊的網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMDisc)。檢索的關(guān)鍵詞采用：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、成本效果、成本效益、成本效用、最小成本。對(duì)檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)題錄，初步判斷后剔除國(guó)外相關(guān)研究的翻譯、國(guó)內(nèi)外有關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的理論與方法學(xué)介紹、相同文獻(xiàn)的重復(fù)信息和重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)。最終檢索并獲得全文的文獻(xiàn)共576篇。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)仔細(xì)研讀，剔除主要內(nèi)容與題目主旨不符合、重復(fù)發(fā)表的論文、在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面非常粗略、國(guó)外論文的翻譯等文獻(xiàn)后，最終獲得2004年～2009年國(guó)內(nèi)發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究有效文獻(xiàn)501篇。

1.2 分析方法

根據(jù)國(guó)際上對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究進(jìn)行評(píng)估的通行標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合各國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的規(guī)范要求，本文擬定了從研究概況、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象屬性、對(duì)照選擇、成本測(cè)算、結(jié)果指標(biāo)及其測(cè)量、分析技術(shù)、研究結(jié)果評(píng)價(jià)等幾方面對(duì)國(guó)內(nèi)501篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

對(duì)收集到的國(guó)內(nèi)發(fā)表的501篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。2004年～2009年各年發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)依發(fā)表年限分別有81篇（16.2%）、96篇（19.2%）、102篇（20.4%）、100篇（20.0%）、69篇（13.8%）、53篇（10.6%），見(jiàn)表1。

表1 各年發(fā)表論文數(shù)量及作者類(lèi)別統(tǒng)計(jì)

發(fā)表藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究論文最多的雜志是《中國(guó)藥業(yè)》，共計(jì)46篇，其次為《海峽藥學(xué)》37篇，《中國(guó)藥房》24篇。

文章明確注明由臨床醫(yī)師作為第一作者完成的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究有36項(xiàng)(7.2%)，由藥師作為第一作者完成的有252項(xiàng)(50.3%)，由護(hù)師作為第一作者完成的有3 項(xiàng)(0.6%)，不能區(qū)分具體科室但由醫(yī)院醫(yī)技人員作為第一作者的有189項(xiàng) (37.7%)，上述四者合計(jì)達(dá)到480項(xiàng)(95.8%)。獨(dú)立的學(xué)術(shù)研究者(包括大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)等)作為第一作者完成的有18項(xiàng)(3.6%)，其他作者身份不明確的或不能判斷的有3項(xiàng)(0.6%)。

有412項(xiàng)研究(82.2%)表明其研究目的主要是為促進(jìn)臨床合理用藥，另有59項(xiàng)研究(11.8%)是為了進(jìn)行藥物或診療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，有12項(xiàng)研究(2.4%)是有關(guān)新藥或新治療方法的，有18項(xiàng)研究(3.6%)是出于降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

研究對(duì)象所作用的疾病類(lèi)別以呼吸道疾病為最多見(jiàn)，其次為消化道疾病和心腦血管疾病，接下來(lái)依次為泌尿生殖系統(tǒng)疾病、腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病和其他疾病。

2.2 研究設(shè)計(jì)的方法

有242項(xiàng) (48.3%)研究為前瞻性研究設(shè)計(jì)，195項(xiàng)(38.9%)研究為回顧性研究設(shè)計(jì)，52項(xiàng)(10.4%)研究的資料源于文獻(xiàn)，另有5項(xiàng)研究(1%)采用了混合研究設(shè)計(jì)，有7項(xiàng)(1.4%)研究采用了模型法，見(jiàn)表2。

表2 研究設(shè)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)

437項(xiàng)(87.2%)采用前瞻性或回顧性設(shè)計(jì)的研究中，有226項(xiàng)(51.7%)研究以住院病人為研究樣本，有156項(xiàng)(35.7%)研究以門(mén)急診病人為研究樣本，17項(xiàng)(3.9%)研究以住院和門(mén)診病人為樣本，另有38項(xiàng)(8.7%)研究未明確指明研究樣本的來(lái)源；以單個(gè)醫(yī)院為病人樣本來(lái)源的研究占了79.9%，多中心研究只占2.7%,，其余17.4%的研究未指明病人來(lái)源的醫(yī)院范圍。

90.5 %研究為通用名藥品之間的比較，9.5%為商品名或?qū)＠?cè)藥品的比較；28.2%為國(guó)產(chǎn)藥品的比較，54.3%為合資藥品與國(guó)產(chǎn)藥品的比較，17.0%為國(guó)產(chǎn)藥品和進(jìn)口藥品的比較，4.1%為合資藥品和進(jìn)口藥品的比較，16%為合資藥品比較，1.8%為進(jìn)口藥品比較，6.8%為國(guó)產(chǎn)藥品、合資藥品和進(jìn)口藥品的比較；63.6%是按隨機(jī)原則進(jìn)行病人分組的，36.4%是按非隨機(jī)原則進(jìn)行病人分組的。

2.3 研究的角度與成本測(cè)算

明確從社會(huì)角度研究有10項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度19項(xiàng)，病人角度15項(xiàng)。其余457項(xiàng)(91.2%)研究都沒(méi)有明確指明是從社會(huì)角度，還是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、或是病人角度來(lái)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的，表明這些研究的成本測(cè)算的范圍沒(méi)有嚴(yán)格按照分析角度進(jìn)行框定。根據(jù)研究者的判斷，有344項(xiàng)(68.7%)研究是從病人角度進(jìn)行分析的，主要測(cè)算了病人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有的還包括病人休工、休學(xué)等方面的間接成本負(fù)擔(dān)測(cè)算或考慮；有53項(xiàng)研究(10.6%)是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度進(jìn)行分析的，進(jìn)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算或推算；有47項(xiàng)(9.4%)研究可被認(rèn)為是從社會(huì)角度進(jìn)行分析的，不僅測(cè)算了醫(yī)院成本，還測(cè)算了病人的成本負(fù)擔(dān)；僅有4項(xiàng)(0.8%)研究是從醫(yī)療保險(xiǎn)角度進(jìn)行分析的，考察了醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用償付；另有9項(xiàng)(1.8%)研究無(wú)法判斷和歸類(lèi)，見(jiàn)表3。

表3 研究角度與成本統(tǒng)計(jì)

有183項(xiàng)研究直接采用實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)作為成本指標(biāo)，25項(xiàng)研究在假定情況下進(jìn)行了成本推算，201項(xiàng)的研究?jī)H測(cè)算了研究與對(duì)照組的藥品費(fèi)用，39項(xiàng)測(cè)算了直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本，其他研究(10.6%)則屬于成本計(jì)算項(xiàng)目不明確或其他情況。

2.4 結(jié)果指標(biāo)與分析技術(shù)

有492項(xiàng)研究報(bào)告了詳細(xì)的效果指標(biāo)，其中84.63%采用了臨床療效指標(biāo)，11.2%采用了理化生物學(xué)指標(biāo)，2.4%報(bào)告了理化生物學(xué)指標(biāo)和不良反應(yīng)指標(biāo)，有1.0%采用了健康指標(biāo)(生命年或生存率)。其他研究效果指標(biāo)未明確表明，或采用的是效用和效益指標(biāo)，根據(jù)所采用的分析技術(shù)，有79.04%屬于成本—效果分析，12.0%屬于成本最小化分析，0.4%屬于成本—效用分析，0.8%屬于成本—效益分析，見(jiàn)表4。

表4 結(jié)果指標(biāo)與分析技術(shù)統(tǒng)計(jì)

98.6 %的研究未進(jìn)行有關(guān)成本貼現(xiàn)的討論，有5項(xiàng)研究提到成本數(shù)據(jù)為同年資料不需貼現(xiàn)，1項(xiàng)研究提到成本數(shù)據(jù)屬于不同年資料但未進(jìn)行貼現(xiàn)，只有1項(xiàng)研究進(jìn)行了成本貼現(xiàn)，貼現(xiàn)率取3%。

3 討論

本項(xiàng)研究通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的501篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)論文進(jìn)行了分析，該項(xiàng)研究包含了國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的主要文獻(xiàn)。研究中尚有許多項(xiàng)目無(wú)法從文獻(xiàn)原文中直接找到相關(guān)的陳述，大多由研究者經(jīng)過(guò)分析判定后加以歸類(lèi)，所以不可避免會(huì)由于誤解或歧義致個(gè)別研究歸類(lèi)錯(cuò)誤，但總體上應(yīng)該能夠反映出當(dāng)前國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀。

研究表明，國(guó)內(nèi)開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的主要人員仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師和藥師為主（57.5%），這種研究單位的單一性限制了醫(yī)藥企業(yè)和政府部門(mén)共同參與到評(píng)價(jià)研究當(dāng)中來(lái)，導(dǎo)致很多評(píng)價(jià)研究的結(jié)果未能得到應(yīng)用，對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)的理解和運(yùn)用多以模仿和借鑒為主，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的方法和技術(shù)上與國(guó)外相比還存在一定差距[3]。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本的確定與研究觀點(diǎn)關(guān)系密切，如果研究觀點(diǎn)不同，成本的測(cè)算也會(huì)不同[4]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究角度應(yīng)該優(yōu)先以廣泛的社會(huì)角度進(jìn)行研究，然而，醫(yī)院、醫(yī)師等更多還是考慮自己的預(yù)算限制、治療成本等，因此多從機(jī)構(gòu)角度、個(gè)人角度利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果。此次系統(tǒng)評(píng)估國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)中，其中以醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度的有53項(xiàng)，以病人角度的有334項(xiàng)，僅47項(xiàng)(9.4%)研究可被認(rèn)為是從社會(huì)角度進(jìn)行分析的，因此在成本測(cè)算范圍上存在較大差異，系統(tǒng)性與可比性不強(qiáng)，造成了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究結(jié)果的適用性比較差。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)方法，目前最為前沿的是模型法，但在國(guó)內(nèi)尚不多見(jiàn)，僅有7項(xiàng)研究使用了模型法，表明國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者對(duì)相關(guān)技術(shù)方法仍處于學(xué)習(xí)階段。有52項(xiàng)(10.4%)研究的資料源于文獻(xiàn)，采用在其他雜志上發(fā)表文章的臨床試驗(yàn)結(jié)果作為其進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的數(shù)據(jù)來(lái)源，采用文獻(xiàn)資料進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究必然存在相關(guān)效果數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)的偏差，研究結(jié)果的可信度也大打折扣。

在具體的分析技術(shù)上，大部分的研究其病人樣本的分組都遵循科學(xué)的隨機(jī)分組原則，這在一定程度上增加了評(píng)價(jià)研究結(jié)果的可信度。成本—效果分析仍是目前國(guó)內(nèi)最為常見(jiàn)的分析技術(shù)（79.04%）,成本—效益分析和成本—效用分析兩種方法因?yàn)檠芯侩y度較大，所以用的還是比較少(0.8%)；臨床療效指標(biāo)以及相應(yīng)的臨床理化生物學(xué)指標(biāo)也是最為常見(jiàn)的效果指標(biāo)，而能在不同診療項(xiàng)目之間進(jìn)行直接比較的健康效果指標(biāo)極為罕見(jiàn) (1%)，從而造成了雖然在同一研究?jī)?nèi)的不同分組之間可以分析其相對(duì)成本—效果，但不同研究之間很難有可比性的結(jié)局。

從成本—效果分析角度而言，不良反應(yīng)與理化生物學(xué)指標(biāo)一般不應(yīng)作為項(xiàng)目結(jié)果來(lái)考察，這樣會(huì)造成多個(gè)結(jié)果指標(biāo)無(wú)法直觀比較的困境[5]，而應(yīng)將其作為過(guò)程指標(biāo)通過(guò)相應(yīng)的成本變化來(lái)反映，例如不良反應(yīng)率的差異不體現(xiàn)在結(jié)果指標(biāo)上，而通過(guò)不良反應(yīng)率高造成相應(yīng)醫(yī)療處理的高成本來(lái)反映，然后就可通過(guò)一定的分析方法，如決策樹(shù)或期望成本分析來(lái)進(jìn)行相對(duì)成本—效果的比較。

對(duì)不同年份的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行貼現(xiàn)以反映其時(shí)間價(jià)值是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本分析中的常規(guī)做法，國(guó)內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究中不同年資料占大部分，完全可以進(jìn)行成本貼現(xiàn)討論，但僅有1項(xiàng)研究進(jìn)行了成本貼現(xiàn)。

從目前國(guó)內(nèi)發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究文獻(xiàn)來(lái)看，文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，且文獻(xiàn)質(zhì)量并沒(méi)有隨著時(shí)間的推移而變化。主要存在這幾個(gè)方面的問(wèn)題：分析角度不明確，導(dǎo)致成本測(cè)算范圍上存在較大差異；研究設(shè)計(jì)的方法不成熟，模型法使用的很少，樣本多數(shù)來(lái)自于同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究；對(duì)成本數(shù)據(jù)未進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析；研究對(duì)象單一，僅涉及藥品，沒(méi)有對(duì)藥品與其他治療手段的對(duì)比研究或中西藥之間的對(duì)比研究；產(chǎn)出指標(biāo)單一，大多數(shù)研究采用了效果指標(biāo)，采用效益或效用指標(biāo)的研究很少；將不良反應(yīng)納入效果指標(biāo)考慮，沒(méi)有將不良反應(yīng)納入成本；研究結(jié)果適用性差，由于分析的角度不明確或使用的分析方法錯(cuò)誤、樣本設(shè)置不合理等因素，導(dǎo)致研究的結(jié)果適用性差。

目前我國(guó)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究還停留在發(fā)展研究方法的階段，對(duì)研究結(jié)果的應(yīng)用性考慮較少。為了擺脫目前評(píng)價(jià)研究與國(guó)家政策、企業(yè)發(fā)展策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際應(yīng)用之間脫節(jié)的現(xiàn)狀，應(yīng)該積極引導(dǎo)應(yīng)用部門(mén)參與評(píng)價(jià)研究，普及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，尤其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員分享藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究成果，促進(jìn)臨床合理用藥，加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果改進(jìn)相關(guān)政策與促進(jìn)臨床合理用藥的應(yīng)用方式的研究，在臨床路徑與標(biāo)準(zhǔn)診療方案的制定過(guò)程中更多地考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的問(wèn)題[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]張鈞,郭震洲,王立強(qiáng),等.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概述及在我國(guó)運(yùn)用的幾點(diǎn)設(shè)想[J].中國(guó)藥房,1993,4(5)：111-113.

[2]陳文.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概論[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2000,2(3)：45.

[3]楊莉.國(guó)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2008,5(8)：31-34.

[4]蒯麗萍,張鈞.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本測(cè)算與分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2005,23(2)：1241.

[5]Anis AH,Gagnon Y.Using economic evaluations to make formulary coverage decisions so much for guidelines[J].Pharmacoeconomics,2000,18(1)：55-62.

作者簡(jiǎn)介：張海波，男，副主任藥師。主要從事藥房管理、藥物利用與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、藥品信息系統(tǒng)管理等工作。Emai：haibonj@126.com