鄭紅毅

（四川省建筑醫(yī)院，四川 成都 610081）

臨床藥師在癌性鎮(zhèn)痛藥物治療中的實(shí)踐與體會(huì)

鄭紅毅

（四川省建筑醫(yī)院，四川 成都 610081）

【摘要】我院臨床藥師充分發(fā)揮在癌性鎮(zhèn)痛藥物治療中的作用，通過(guò)質(zhì)量查房、處方點(diǎn)評(píng)、參與科教宣傳等工作提高對(duì)癌性疼痛規(guī)范治療的醫(yī)療水平，促進(jìn)了醫(yī)院癌性疼痛的規(guī)范治療。臨床藥師應(yīng)緊緊圍繞癌性疼痛鎮(zhèn)痛規(guī)范化治療各個(gè)方面開(kāi)展工作，加大對(duì)WHO的鎮(zhèn)痛三階梯用藥和慢性疼痛治療的新觀念、新方法宣傳，促進(jìn)基層醫(yī)院規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；藥物治療；癌性疼痛

由于癌癥嚴(yán)重地威脅人類健康，癌性疼痛也成為一個(gè)普遍的世界性問(wèn)題。在鎮(zhèn)痛治療中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在緩解癌性疼痛中占有重要的地位，其規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療可以有效消除疼痛，最大程度減少藥品不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高癌癥患者的生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間[1]。通過(guò)參與有關(guān)麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛的臨床活動(dòng)，回顧性分析麻醉藥品處方和分析使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛的癌痛患者臨床病歷，筆者認(rèn)為合理使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行規(guī)范化治療癌性疼痛非常需要臨床藥師積極參與。

1 發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)

雖然醫(yī)師在癌性疼痛規(guī)范化鎮(zhèn)痛方面起著主導(dǎo)作用，但由于基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的疼痛科醫(yī)生，很多臨床醫(yī)生對(duì)麻醉藥品用于鎮(zhèn)痛治療過(guò)于謹(jǐn)慎而導(dǎo)致用藥經(jīng)驗(yàn)不足，用藥不夠規(guī)范，因此臨床藥師此時(shí)的參與顯得非常重要。從藥學(xué)角度看，合理用藥涉及到血藥濃度、藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、藥劑學(xué)和生物藥劑學(xué)、藥物治療學(xué)；從用藥方法的選擇看，涉及到給藥方式、聯(lián)合用藥和藥物治療的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等，這些都是臨床藥師具備的專業(yè)知識(shí)和技能[2]。臨床藥師可以利用藥學(xué)的專業(yè)知識(shí)，提醒醫(yī)師注意藥物之間可能發(fā)生的相互作用，可以就藥物的合理使用起到促進(jìn)作用，避免發(fā)生不良后果。例如，我院醫(yī)生長(zhǎng)期習(xí)慣使用哌替啶鎮(zhèn)痛，但哌替啶的止痛作用僅為等劑量嗎啡的1／10～ 1／8，作用時(shí)間短，僅維持2.5～3.5 h。從藥動(dòng)學(xué)來(lái)說(shuō)，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用易造成藥物在體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性，導(dǎo)致精神異常、震顫、神志不清、驚厥等，因此哌替啶作為癌癥患者長(zhǎng)期止痛臨床用藥是不合理的[3]。我院臨床藥師加強(qiáng)麻醉藥品藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)方面的宣傳后，醫(yī)生通過(guò)進(jìn)一步的學(xué)習(xí)了解，大多改變了自己的用藥習(xí)慣，使我院癌癥患者止痛使用哌替啶用藥量從 2007年的49%下降到2008年的27.84%。

2 發(fā)揮臨床藥師對(duì)麻醉藥品合理使用的宣教作用

WHO倡導(dǎo)的“癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則”雖然在我國(guó)已推行了十余年，我院部分醫(yī)生對(duì)三階梯止痛治療指導(dǎo)原則了解仍然不深，不能合理規(guī)范使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛，存在給藥方式不正確、給藥劑量不足、不按時(shí)給藥、沒(méi)有個(gè)體化用藥等現(xiàn)象。以2006年處方和臨床病歷為例，我院習(xí)慣對(duì)癌性疼痛患者用哌替啶（2006年哌替啶為麻醉藥品用藥量的53%），或在治療中以針劑為主（2006年針劑用量為麻醉藥品用藥量的65%）；麻醉藥品處方用量均為常規(guī)用量，或使用急性鎮(zhèn)痛治療方案——按需給藥，導(dǎo)致有部分患者沒(méi)有達(dá)到止痛效果或持續(xù)止痛效果；我院可待因片大部分用于一般患者的難治性干咳；病歷顯示，較少醫(yī)生對(duì)癌性鎮(zhèn)痛實(shí)施規(guī)范診療流程。這些都與癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則是不相符的。

從2006年下半年至今，我院先后多次進(jìn)行了癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則、麻醉藥品、精神藥品臨床指導(dǎo)原則等培訓(xùn)學(xué)習(xí)。臨床藥師通過(guò)科教科、護(hù)理部積極參與其中，提供有關(guān)資料，積極宣傳三階梯止痛療法，倡導(dǎo)改善癌痛治療不足的現(xiàn)狀，促進(jìn)醫(yī)師和護(hù)士對(duì)癌痛管理的理解，使其能積極履行給予癌痛患者鎮(zhèn)痛的義務(wù)，提高癌癥患者生活質(zhì)量。通過(guò)多次的學(xué)習(xí)，目前我院的大部分醫(yī)生已逐步按照癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則規(guī)范化使用麻醉藥品：如對(duì)長(zhǎng)期癌痛患者按照慢性鎮(zhèn)痛原則，常規(guī)使用嗎啡控釋片，根據(jù)患者療效實(shí)施個(gè)體化用藥。在2008年肺癌患者的癌痛治療中，可待因作為中度癌痛治療的代表藥物，應(yīng)用比例在肺癌癌痛患者[4]中有一定的提高，病歷也顯示患者感覺(jué)療效較好，用藥后干咳明顯減輕，睡眠改善，提高了生存質(zhì)量；我院醫(yī)生在2008年的病歷中逐步按照規(guī)范要求，對(duì)患者疼痛作出診斷、強(qiáng)度評(píng)估，實(shí)施積極的鎮(zhèn)痛規(guī)范性治療方案及療效評(píng)估，提示醫(yī)生對(duì)麻醉藥品鎮(zhèn)痛合理使用的重視程度得到了加強(qiáng)。上述舉例說(shuō)明臨床藥師在推行麻醉藥品三階梯止痛療法宣教作用中的重要性。

3 發(fā)揮臨床藥師藥物治療作用，促進(jìn)麻醉藥品臨床合理使用

臨床藥師的重要性要在實(shí)踐中體現(xiàn)，就應(yīng)積極參與臨床查房和臨床藥物治療。臨床藥師與患者零距離接觸，了解患者的病情與用藥情況，可就患者具體用藥細(xì)節(jié)加以詢問(wèn)、指導(dǎo)；積極與醫(yī)護(hù)溝通，關(guān)心患者對(duì)麻醉藥品鎮(zhèn)痛的反應(yīng)；積極參與醫(yī)療行為中對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行的用藥教育，使患者及其家屬了解麻醉藥品的使用和療效、對(duì)疾病的影響，以及鎮(zhèn)痛不足所導(dǎo)致疾病并發(fā)癥等，盡量解除患者及其家屬“恐麻”心理，使合理使用麻醉藥品的醫(yī)療行為得以實(shí)施，提高患者用藥的依從性，提高患者的生活質(zhì)量。

例如：某患者，女，69歲，因感染住院，訴左胸一直疼痛難忍，醫(yī)生結(jié)合晚期肺癌病史給予鎮(zhèn)痛藥，首用強(qiáng)阿片類注射劑——哌替啶注射劑，10 mg，im；再次疼痛用曲馬多緩釋片，30 mg，po；第三日仍有不規(guī)則疼痛，醫(yī)生給予布桂嗪注射劑。臨床藥師建議：第一，應(yīng)按照慢性疼痛治療作一個(gè)療程的連續(xù)用藥方案，不應(yīng)作急性鎮(zhèn)痛處理。第二，根據(jù)患者所述疼痛的次數(shù)、強(qiáng)度以及患者目前身體狀況，首選弱阿片類藥物，選用途徑為口服，該例為肺癌患者，可選用可待因片。第三，向患者及其家屬交待病情、對(duì)癥用藥品種及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑咐患者對(duì)用藥的療效及不良反應(yīng)進(jìn)行自我觀察，提高患者服藥的依從性。后患者連續(xù)服用可待因片3天后感覺(jué)疼痛減輕，睡眠有所改善。

4 發(fā)揮臨床藥師“助手”作用，對(duì)麻醉藥品、精神藥品的藥品結(jié)構(gòu)合理配置積極建言獻(xiàn)策

當(dāng)鎮(zhèn)痛藥品種、鎮(zhèn)痛方式不能充分滿足臨床需要時(shí)，或有新的鎮(zhèn)痛藥品或使用方式時(shí)，臨床藥師要對(duì)合理配置麻醉藥品、精神藥品的藥品結(jié)構(gòu)建言獻(xiàn)策，增加鎮(zhèn)痛藥品種、改變藥品劑型等來(lái)滿足臨床需要，促進(jìn)麻醉藥品鎮(zhèn)痛的合理使用。我院2006年癌性鎮(zhèn)痛使用注射劑用量較大，為年用藥量的65%，片劑為30%，貼劑、緩釋制劑幾乎未使用，這樣的數(shù)據(jù)顯示醫(yī)生在鎮(zhèn)痛藥物劑型選擇上存在單一性。我院臨床藥師從2007年開(kāi)始對(duì)各種劑型藥品進(jìn)行推薦，加強(qiáng)推薦片劑、貼劑緩釋劑型在癌性鎮(zhèn)痛特別是在晚期癌痛患者的應(yīng)用。目前片劑、貼劑、緩釋劑型在我院的使用有了上升的趨勢(shì)。對(duì)于最近幾年新型的自控鎮(zhèn)痛方式，雖未用于對(duì)癌性患者鎮(zhèn)痛，但臨床藥師也加強(qiáng)了對(duì)這種自控鎮(zhèn)痛方式的宣傳，使大多數(shù)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)此有一定的了解，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方式有更多的選擇，促使三階梯用藥在臨床的合理使用，綜合提高晚期癌癥患者的生存質(zhì)量。

5 發(fā)揮臨床藥師的監(jiān)督作用，積極參與到麻醉藥品規(guī)范化鎮(zhèn)痛的監(jiān)督管理工作中

麻醉藥品規(guī)范化鎮(zhèn)痛是一個(gè)長(zhǎng)期的工作，因此監(jiān)督管理是少不了的。臨床藥師積極參與到麻醉藥品規(guī)范化鎮(zhèn)痛的監(jiān)督管理工作中，可促進(jìn)麻醉藥品鎮(zhèn)痛的合理應(yīng)用。在我院，臨床藥師通過(guò)質(zhì)量查房、處方分析，藥訊、處方點(diǎn)評(píng)、病歷點(diǎn)評(píng)、臨床查房等各種方式，對(duì)麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥物種類的選用、聯(lián)合用藥、給藥途徑的選擇、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面進(jìn)行了解，對(duì)醫(yī)院麻醉藥品的管理、合理使用得出結(jié)論，為下一步的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床藥師對(duì)麻醉藥品合理用藥、監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)是新時(shí)期臨床藥學(xué)的發(fā)展方向，但對(duì)臨床藥師的素質(zhì)要求較高。在藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用等方面臨床藥師處于優(yōu)勢(shì)，且藥師參與臨床能夠減少可防范的藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率[5]。但對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、疾病治療指南等，臨床藥師還必須不斷學(xué)習(xí)，只有具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能了解患者的綜合情況[6]。面對(duì)臨床藥學(xué)廣闊的空間，臨床藥師應(yīng)該有信心去拓展藥學(xué)服務(wù)，在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物合理使用中發(fā)揮更大的作用。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：鄭紅毅，女，主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)，臨床藥學(xué)。E-mail：zhy_sc@163.com