王日光,王澤平,翟饒生,王天樞,孫桂旭

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學(xué)2007級(jí)研究生,黑龍江 佳木斯 154007)

外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上比較常見的損傷。對(duì)于TossyIII度的完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療觀點(diǎn)較為一致,都主張手術(shù)治療?？耸厢槒埩т摻z內(nèi)固定為應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方法 ,而 AO鎖骨鉤鋼板(Clavicular Hook Plant CHP)是一種比較新的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法。通過對(duì)我院于2003～ 2008年對(duì) TossyIII型完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位分別用以上兩種方法進(jìn)行手術(shù)治療,為臨床尋找一種較為理想的手術(shù)方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年以來分別采用切開復(fù)位;同時(shí)兩種內(nèi)固定手術(shù)方法,治療 TossyⅢ型完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位共計(jì)124例。分組采用隨機(jī)原則。其中克氏針張力帶鋼絲組56例,男38例 ,女18例 ,年齡 17～ 58歲 ,平均 39歲 ;AO鎖骨鉤鋼板組 68例 ,男 52例 ,女16例 ,年齡16～ 62歲,平均38歲。損傷后至開始手術(shù)時(shí)間為損傷后4～ 18h,平均為10.5h。

1.2 手術(shù)方法

采用克氏針張力帶鋼絲固定者,給予在臂叢加淺頸叢麻醉,消毒鋪巾后從肩峰向鎖骨部弧形切開,然后充分有效的顯露鎖骨的外側(cè)端,找到脫位的肩關(guān)節(jié)。于距鎖骨外端2～3cm處用克氏針在鎖骨上橫行鉆孔,穿入0.8cm鋼絲備用。然后復(fù)位鎖骨肩峰外端后由外向內(nèi)交叉鉆入直徑2.0～2.5cm克氏針1～ 2枚,經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨 ,深度約 3～ 4cm為宜。將備用的鋼絲 “8”字形繞過克氏針尾部收緊擰結(jié),再剪除外端克氏針多余部分,將其末端折彎,埋于皮下。盡量縫合修復(fù)斷裂的肩鎖、喙鎖等韌帶,活動(dòng)肩關(guān)節(jié),檢查肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,逐層縫合。

AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定者 ,麻醉方法同前,體位同前,從肩峰向鎖骨部延鎖骨切口,按順序依次切開 ,充分顯露。用復(fù)位鉗將移位的肩鎖關(guān)節(jié)作臨時(shí)復(fù)位固定,將鎖骨鉤鋼板鉤于肩峰后方的間隙內(nèi)插入,將肩峰翹起,然后將鋼板緊貼鎖骨,鉆孔,用螺絲釘將鉤板固定于鎖骨上。然后盡量修復(fù)斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶,同時(shí)探查修復(fù)斜方肌和三角肌止點(diǎn)。活動(dòng)肩關(guān)節(jié),檢查肩鎖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。逐層縫合。

以上兩種手術(shù)的術(shù)后處理:術(shù)后靜脈注射抗生素5～7d,術(shù)后給予前臂吊帶懸吊,并于術(shù)后2周逐步行功能鍛煉。克氏針張力帶鋼絲固定一般于 6～ 10個(gè)月將內(nèi)固定物拆除。AO鎖骨鉤鋼板固定者一般于8～ 12個(gè)月將內(nèi)固定物取出。

1.3 采用常用的 Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)

①優(yōu):治療后肩部無疼痛,無自覺及客觀檢查力量減弱,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常,恢復(fù)原工作;②良:治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度疼痛,活動(dòng)范圍輕度受限,外展上舉不到 180°,自覺或他覺力量減弱;③差:治療后活動(dòng)時(shí)疼痛 ,力量弱,活動(dòng)受限。

2 結(jié)果

隨訪 12～ 24個(gè)月,平均18個(gè)月。其中克氏針張力帶鋼絲發(fā)生斷針、再脫位等共 8例,術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限7例。鎖骨鉤鋼板發(fā)生術(shù)后再脫位0例,術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者4例。見表1。

表1 兩組內(nèi)固定方法評(píng)定結(jié)果

3 討論

一般認(rèn)為,肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依靠以下裝置維持:①關(guān)節(jié)囊及其增厚部分所形成的肩鎖韌帶;②三角肌及斜方肌的腱性附著部分;③喙鎖韌帶的錐狀韌帶及斜方韌帶[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定的治療其內(nèi)固定物的固定是暫時(shí)的,通過內(nèi)固定而使以上損傷或斷裂穩(wěn)定裝置的修復(fù)和重建才是真正的目的,也是手術(shù)成敗的最重要的因素[2]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位是相對(duì)較容易,但固定困難,故對(duì) TossyⅢ型一致主張手術(shù)治療,并要求手術(shù)符合以下原則:①盡量達(dá)到解剖復(fù)位;②修整清理破裂或退變的關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軟骨;③穩(wěn)定可靠的固定;④修復(fù)和重建韌帶和關(guān)節(jié)囊;⑤防止肩關(guān)節(jié)周圍組織并發(fā)癥,防止關(guān)節(jié)功能障礙。由于肩鎖關(guān)節(jié)局部軟組織少,缺乏有效地肌肉保護(hù)。多主張非手術(shù)治療,從而治療后仍出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥。對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,以往我們采用較多的是克氏針張力帶鋼絲法固定,此法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單,取內(nèi)固定物損傷小,可操作性強(qiáng),生物力學(xué)相對(duì)較穩(wěn)固。手術(shù)固定后肩關(guān)節(jié)不能得到早期有效的功能鍛煉,易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬及障礙等,以上是該方法不足之處。AO鎖骨鉤鋼板通過將鉤板固定于鎖骨遠(yuǎn)端和穿過肩峰的鉤的杠桿作用將肩峰翹起,從而獲得穩(wěn)定而持續(xù)的固定,有效地復(fù)位。同時(shí) AO鎖骨鉤鋼板手術(shù)符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特性,使肩鎖關(guān)節(jié)術(shù)后早期的活動(dòng)尤其是肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可達(dá)到正常范圍。并且鉤位于肩峰下方,不直接通過肩鎖關(guān)節(jié)面,從而避免肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,并且使韌帶的修復(fù)和重建具備了充分的空間。對(duì)比證明,鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)無明顯手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,具有損傷小,并發(fā)癥少,手術(shù)簡便易行,固定可靠,可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn),是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種較為理想的手術(shù)方法。

[1]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué) [M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1988,16

[2]范時(shí)雨,汪功久,趙曉宇,等.利用喙肩韌帶重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位 [J].中華創(chuàng)傷雜志,1995,3(6):375-376