張亞華,解云川,唐華羽

(佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外二科,黑龍江 佳木斯 154003)

腰椎間盤(pán)突出癥傳統(tǒng)的髓核摘除、椎管擴(kuò)大手術(shù),已經(jīng)廣泛開(kāi)展。但是,手術(shù)中止血仍然是脊柱外科醫(yī)生非常棘手的問(wèn)題,止血不徹底會(huì)出現(xiàn)局部血腫,將壓迫硬膜囊及神經(jīng),導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄。如果病人手術(shù)時(shí)體位欠佳,腹壓增加,常使椎管內(nèi)靜脈叢出血增多,將明顯影響手術(shù)操作視野,可能引起神經(jīng)的誤傷或減壓不徹底。無(wú)疑將會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),增加術(shù)后切口感染的機(jī)會(huì),而術(shù)后出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能癥狀。我們收集我院 2003-06～ 2009-09的腰椎間盤(pán)突出手術(shù)病人126例,術(shù)中分別采用電凝、骨蠟止血、明膠海棉止血及醫(yī)用生物蛋白膠止血,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組126例病人,均根據(jù)臨床表現(xiàn)及有關(guān)輔助檢查(CT或 M RI)診斷為腰椎間盤(pán)突出癥和 /或腰椎管狹窄癥,均因?yàn)楸Ｊ刂委煙o(wú)效或反復(fù)發(fā)作而收入住院準(zhǔn)備手術(shù)治療。其中男76例 ,女 50例;年齡 16～ 71歲 ,平均 39歲。腰腿痛病史最長(zhǎng) 18年,最短半年,平均3.5年。

1.2 方法

本組病例中31例采用電凝止血,必要時(shí)用骨蠟涂于骨創(chuàng)面上,術(shù)中無(wú)明顯活動(dòng)性出血后,放一引流管于創(chuàng)面,分層縫合傷口。術(shù)后負(fù)壓引流。42例用明膠海綿止血,無(wú)明顯活動(dòng)性出血后用明膠海棉1～ 2塊覆蓋于創(chuàng)面,放置引流管后常規(guī)分層縫合傷口。術(shù)后負(fù)壓引流。53例應(yīng)用廣州倍特生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的生物蛋白膠 (簡(jiǎn)稱(chēng)生物膠 FG)。具體方法如下:于手術(shù)前10分鐘左右通知護(hù)士,將生物蛋白膠溶解,并將其催化劑打開(kāi) ,然后分別抽入兩支注射器,安裝于支架上,再用一粗針套管連于針座上將生物蛋白膠溶解備用。處理創(chuàng)面的活動(dòng)性出血(不包括彌漫滲血),用生理鹽水沖洗傷口。最后用神經(jīng)剝離器剝開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根,暴露所切之椎間隙,將生物膠注入椎間隙及硬膜囊周?chē)?分層縫合傷口各層,術(shù)野常規(guī)放置一引流膠管,術(shù)后接負(fù)壓袋。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 三種止血方法術(shù)后第一個(gè)24h引流量(mL)

應(yīng)用生物蛋白膠的病例中有2例于術(shù)后第一天出現(xiàn)高熱,達(dá)39.5℃,應(yīng)用大劑量抗菌素及物理降溫后情況穩(wěn)定 ,3d后體溫降至正常,余病例術(shù)后體溫均有不同程度低熱,一般不超過(guò)38.4℃,與其它手術(shù)后的吸收熱相同。病人恢復(fù)情況好,尚未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)。

3 討論

醫(yī)用生物蛋白膠主要成份是纖維蛋白原復(fù)合物(纖維蛋白原和 XIII因子)、凝血酶、氯化鈣等。當(dāng)上述物質(zhì)混合在一起時(shí),即產(chǎn)生類(lèi)似凝血過(guò)程的最后階段。纖維蛋白原與凝血酶接觸后產(chǎn)生可溶性纖維蛋白多聚體,XIII因子被凝血酶激活,活化的 XIII因子促使可溶性纖維蛋白多聚體,并形成網(wǎng)狀。國(guó)外所采用的是人血提取的生物蛋白膠,國(guó)內(nèi)多采用哺乳動(dòng)物血提取的蛋白膠,這可避免某些人類(lèi)血液傳染性疾病的傳播[1,2]。術(shù)中應(yīng)用生物蛋白膠具有以下優(yōu)點(diǎn):①止血效果肯定,明顯縮短手術(shù)時(shí)間。生物蛋白膠的主體和催化劑混合后,即形成膠凍狀蛋白膜覆蓋于術(shù)野、同時(shí)誘發(fā)自身凝血機(jī)制增強(qiáng)止血效果。操作簡(jiǎn)單,省去許多清理術(shù)野、徹底止血的步驟,明顯縮短手術(shù)時(shí)間。②術(shù)后引流量明顯減少。本組資料顯示應(yīng)用生物蛋白膠組的術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)引流量明顯少于其它兩組,減少了輸血的并發(fā)癥。③減少了感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。止血肯定,縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)血腫的危險(xiǎn)性降低;術(shù)后引流量少,多于術(shù)后24小時(shí)拔除引流管。所有這些都能降低感染發(fā)生率。④可能有助于預(yù)防術(shù)后硬膜外黏連、繼發(fā)性椎管狹窄癥。⑤血腫減少,機(jī)化纖維的機(jī)會(huì)也就隨之減少。但是由于這方面的資料需要長(zhǎng)期隨訪才能得到,所以現(xiàn)在尚不能完全肯定。

應(yīng)用于生物蛋白膠也應(yīng)注意以下問(wèn)題。生物蛋白膠對(duì)小靜脈出血,尤其是毛細(xì)血管滲血效果好,但對(duì)較大的血管,尤其是小動(dòng)脈出血效果差。所以對(duì)活動(dòng)性出血,尤其是肉眼看見(jiàn)的血管斷端出血,生物蛋白膠不能代替其它方法。生物蛋白膠在手術(shù)室的配制準(zhǔn)備工作對(duì)無(wú)菌操作要求高,若不注意,將導(dǎo)致椎管內(nèi)感染 ,給病人帶來(lái)災(zāi)難性的后果。本組應(yīng)用的過(guò)程中,亦遇到2支質(zhì)量不好者,主要表現(xiàn)為主體與催化劑混合,不能形成膠凍狀蛋白膜,而是呈黏稠糊狀,若遇此問(wèn)題,應(yīng)將其即刻清洗干凈,再換 1支。生物蛋白膠的應(yīng)用給外科醫(yī)生帶來(lái)了許多方便,尤其在椎管手術(shù)中,出血部位隱蔽,不易鉗夾、電凝,應(yīng)用生物蛋白膠可立即止血,明顯縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后引流量少,盡早拔除引流管,減少了感染機(jī)會(huì)。作者希望能對(duì)本組病例長(zhǎng)期隨訪,并探討生物蛋白膠在預(yù)防腰椎間盤(pán)術(shù)后硬膜囊黏連及椎管狹窄等方面的作用,為臨床工作提供更有價(jià)值的資料。

[1]Kohno H,Nagasue N,Chang YC.Comparison of topical hemostatic agents in elective hepatic resection:a clinical prospectiv e randomized trial[J].World J Surgery,1994,16(5):966

[2]Matthews TW,Briant TD.The use of fibrin tissue glue in thyroid surgery:resource,utilization,implication[J].J Otolaryngol,1998,20(4):276