楊霄偉,齊宇,李艷麗

(佳木斯大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154002)

進展性腦梗死又名進展性腦卒中,是指腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征在治療后仍呈進行性加重的一種臨床過程[1],病人一般在發(fā)病后6h～1w出現(xiàn)病情加重,發(fā)病率占腦梗死病人的30%左右,致殘率和死亡率比非進展性腦梗死高,屬于難治性缺血性腦血管病。我們研究了56例進展性腦梗死病人的臨床資料,觀察血壓、血糖、血脂、感染、頸動脈狹窄等臨床指標對進展性腦梗死的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2003— 02～ 2009— 09在我科住院的 56例進展性腦梗死病人作為研究組,病人發(fā)病后數(shù)小時至 3d內入院,男32例 ,女 24例 ,年齡 45～ 76歲 ,平均 61.5歲。隨機抽取同期住院與診斷明確的54例非進展性腦梗死病人作為對照組,男29例 ,女 25例 ,年齡 44～ 75歲 ,平均 62.4歲。

1.2 診斷標準

選擇的病例均符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[2];全部病人均經(jīng)頭部 CT或 M RI掃描確診,排除短暫性腦缺血發(fā)作與腦栓塞;病人在發(fā)病后至7d內,經(jīng)正規(guī)治療神經(jīng)功能缺損繼續(xù)加重。

1.3 方法

對兩組病人在入院時均進行 NIHSS神經(jīng)功能缺損評分,對進展性腦梗死組病人,在病情穩(wěn)定后再進行第二次評分;病人入院后記錄有無糖尿病、高血壓病史,常規(guī)測量入院后體溫、血壓,采血檢測白細胞、血糖、膽固醇、甘油三脂,行經(jīng)顱多普勒及頸部血管超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

兩組病例臨床指標結果應用 SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析。發(fā)熱、白細胞增多、頸動脈斑塊及大腦中動脈狹窄例數(shù)計數(shù)資料采用i2檢驗,收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三脂及膽固醇計量資料采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

比較兩組病人的各項臨床指標,結果顯示,進展性腦梗死組中合并發(fā)熱,白細胞增高、大腦中動脈狹窄、頸動脈斑塊例數(shù)顯著增多,與對照組比較差異具有顯著的統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。血糖、甘油三脂、膽固醇及收縮壓變化與對照組比較差異具有顯著的統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。兩組舒張壓比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞ 0.05),見表1。

表1 各項臨床指標比較 (±s)

表1 各項臨床指標比較 (±s)

組別 n 發(fā)熱 白細胞增多 收縮壓(mmHg)(mmHg) 頸動脈斑塊 大腦中動脈狹窄 空腹血糖(mmol/L)舒張壓甘油三脂(mmol/L)膽固醇(mmol/L)研究組 56 21 23 162±28 90± 20 36 16 7.89± 1.21 2.51± 0.32 5.98± 0.89對照組 54 10 11 176±34 91± 18 18 7 6.95± 1.02 2.13± 0.69 4.93± 0.54 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

進展性腦梗死在神經(jīng)科醫(yī)生的臨床工作中會經(jīng)常遇到,常使病人及家屬感到緊張、焦慮、失望,容易發(fā)生醫(yī)療糾紛,是神經(jīng)科醫(yī)生面臨的難題之一。影響進展性腦梗死的因素很多,其發(fā)病機制也存在爭論。我們研究分析了56例進展性腦梗死病人的臨床資料,觀察血壓、血糖、血脂、感染、頸動脈狹窄對進展性腦梗死的影響,結果表明:這些因素與進展性腦梗死關系較大。在通常情況下,急性腦梗死血壓適當升高不需要特殊處理,許多學者認為急性腦梗死合并高血壓發(fā)生進展的原因,是與病人的早期血壓下降有關。其中引起血壓下降的原因之一就是臨床醫(yī)生不適當?shù)慕祲褐委?。腦梗死急性期缺血半暗帶可能成為梗死擴大的部分,早期腦灌注非常重要,收縮壓升高20mmHg,早期進展危險降低 66%[3]。血壓下降后引起梗死進展的原因,可能在側支循環(huán)不良或無側支循環(huán)建立的情況下,大血管病變導致狹窄遠端血流灌注下降而發(fā)生腦梗死。所以有些患者即使血壓很高,當血壓輕微下降也可以加重半暗帶區(qū)的缺血,從而發(fā)展為進展性腦梗死。我們的臨床資料顯示,進展性腦梗死組收縮壓下降高于對照組,提示早期血壓下降是病情加重的原因之一。病程長的糖尿病病人具有較重的大血管病變和微血管病變,高血糖又使血漿粘度增加,紅細胞變形能力減退,影響腦微循環(huán)灌注,導致腦梗死加重。國內與國外學者均報道,在超負荷血糖的條件下,能引起更加嚴重的缺血性腦血管疾病[4]。Pandolfj等[5]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的高血糖和高胰島素血癥,能夠抑制纖溶系統(tǒng)的活性,促進缺血性腦血管病的發(fā)展。我們的臨床資料顯示,進展性腦梗死組的糖尿病明顯高于對照組,也提示糖尿病是進展性腦梗死的危險因素。因此,我們在臨床工作中應該常規(guī)檢查血糖,監(jiān)測糖尿病病人血糖的變化,發(fā)現(xiàn)血糖升高給予積極控制。頸動脈狹窄被認為是缺血性腦血管病常見的病因之一,大多數(shù)進展性腦梗死病變的動脈位于頸內動脈或大腦中動脈,在側支循環(huán)不良或無側支循環(huán)建立的情況下,血管狹窄所致的低灌注可以導致病情進展[6]。我們的臨床資料顯示,進展性腦梗死病人的頸動脈狹窄和動脈斑塊發(fā)生明顯高于對照組,提示腦動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄為進展性腦梗死的危險因素。因此,我們在臨床工作中應該對腦血管病人常規(guī)進行經(jīng)顱多普勒及頸部血管超聲檢查,對于嚴重狹窄的病人宜盡快進行 DSA檢查,有條件者可行血管內支架或頸動脈內膜剝脫術治療,以防止病情的進一步進展。高脂血癥增加血液粘滯度、增強血小板聚集、加大循環(huán)阻力、引起血流緩慢,容易導致血栓擴展,形成進展性腦梗死。黃金忠等[7]的研究表明,進展性腦梗死病人的甘油三酯、膽固醇比非進展性腦梗死病人高,高血脂可能是進展性腦梗死的危險因素。我們的臨床資料分析,結果與之相符合,也提示高血脂是進展性腦梗死的危險因素。感染被認為是進展性腦梗死獨立的危險因素,體溫升高可以作為判斷早期病情進展的指標之一。腦梗死的病人在開始發(fā)病時就伴有體溫升高,預示著可能要影響治療效果。有研究表明,體溫升高1℃,早期神經(jīng)功能惡化的相對危險度增高8.2倍[8]。我們的臨床資料顯示,腦梗死合并感染后可以加重病情,影響神經(jīng)功能的恢復,同時合并感染也是引起病人死亡的重要原因。因此,我們應該積極控制腦梗死病人合并的感染,根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇有效的抗生素。另外,一些醫(yī)源性因素也與腦梗死進展有關,如:在腦梗死急性期,應用血管擴張劑可以發(fā)生腦內盜血現(xiàn)象,加重腦水腫 ,導致病情加重;應用神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑 (ATP、輔酶 A、腦復康、腦活素等)能增加腦細胞耗氧量,使腦缺氧和腦水腫加重,導致病情加重;合并糖尿病病灶較小的腦梗死(包括腔隙性梗死 )病人,當應用甘露醇脫水時 ,可使病人處于高滲狀態(tài),導致病情加重;因不同程度的意識障礙、延髓麻痹等原因影響腦梗死病人進食水,引起血容量不足,在沒有給予鼻飼或靜脈補液的情況下,應用甘露醇脫水使血容量不足更加嚴重,導致病情加重等。

綜上所述,影響進展性腦梗死的因素很多,在許多種影響因素中,高血壓、糖尿病、頸動脈狹窄和動脈斑塊形成、高血脂、感染與進展性腦梗死的關系比較大,是進展性腦梗死的重要危險因素。因此 ,對于所有住院的腦梗死病人,我們要進行體溫、血壓、血糖的監(jiān)測,常規(guī)進行血常規(guī)、血脂、經(jīng)顱多普勒及頸部血管超聲檢查,發(fā)現(xiàn)異常積極處置,并且在治療過程中避免影響病情進展的醫(yī)源性因素,這樣對減少進展性腦梗死的發(fā)病及提高急性腦梗死的治療效果有一定的意義。

[1]黃如訊.進展性卒中的發(fā)病機制和危險因素 [J].國外醫(yī)學·腦血管疾病分冊,2003,1(3):3-6

[2]中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準 [J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-382

[3]繆心軍,蔡平平,袁國棟,等.進展性腦梗死相關危險因素分析[J].中國實用內科雜志,2005,25(10):895-896

[4]Yamamoto H,Bogousslavsky J,Van melle G.Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke[J].Arch Neurol,1998,55(4):481-486

[5]Pandoifi A,G iaccariA,CillC,et al.Acute hypergiycernia andacute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase piasminogen activator inhibitor typeIin the rat[J].Acta Diabetol,2001,38:71-76

[6]楊弋,吳江,馮加純,等.進展性腦卒中15例臨床及腦血流特征[J].中華神經(jīng)科雜志,2008,9:607-609

[7]黃金忠,趙合慶.進展性腦梗死危險因素分析 [J].中國血液流變學雜志,2004,14(1):82-83

[8]姬恒梅,賈艷輝.進展性缺血性腦卒中36例病因分析 [J].實用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(5):58