李昊陽(yáng),李金良,辛兆旭,王澤平

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨二科,黑龍江 佳木斯 154003)

隨著社會(huì)高速發(fā)展,臨床各類創(chuàng)傷數(shù)量日益增多。其中肩關(guān)節(jié)脫位尤為突出,就診患者近幾年呈上升趨勢(shì)。肩關(guān)節(jié)脫位是由于直接暴力或間接暴力所導(dǎo)致的常見(jiàn)關(guān)節(jié)脫位,肩關(guān)節(jié)脫位占全身四大關(guān)節(jié)脫位50%以上,其中主要以前脫位居多,占臨床所有肩關(guān)節(jié)脫位患者95%左右。臨床上如果治療手法不當(dāng)容易造成關(guān)節(jié)再次脫位預(yù)后不良以及其他并發(fā)癥,因此根據(jù)來(lái)診患者情況采取相應(yīng)的治療方法,可以有效的避免預(yù)后不良等情況的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例 56例 ,男 ,32例 ,女 24例。年齡 18～ 59周歲 ,所有病例均為外傷因起的新鮮創(chuàng)傷,病程20min～ 24h。肩關(guān)節(jié)腫脹,疼痛,目測(cè)有明顯方肩畸形 ,觸及肩峰下空虛感 ,杜加試驗(yàn)(+)。臨床查體以及詢問(wèn)病史后診斷明確。且查體未見(jiàn)血管損傷,其中4例患者合并腋下神經(jīng)輕微損傷。其中28例以單人足蹬法復(fù)位,28例選擇雙人手法復(fù)位。

1.2 治療方法

1.2.1 單人足蹬復(fù)位

此復(fù)位方法根據(jù)患者的耐受程度,必要時(shí)可在局部麻醉下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位與診床,術(shù)者位與患者患肢一側(cè),腋窩出置一小型軟墊,然后以與患者患肢相同側(cè)足底瞪與患者腋窩近于胸壁處。雙手或單手握住患者患肢前臂,角度外展,進(jìn)行牽引。牽引時(shí)一定要持續(xù)用力,均勻用力,待感覺(jué)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉群松弛后,將患肢逐漸外旋,肱骨頭漸漸滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi),可聞及響聲,此時(shí)復(fù)位成功。

1.2.2 雙人手法復(fù)位

患者仰臥于診床上,取一軟墊置于患者腋窩下,由一人用足置于患者患肢腋窩近胸壁處,同時(shí)以雙手握住患肢前臂,使患肢外旋、外展;此時(shí)由另一術(shù)者以兩手置于患肢上臂北側(cè)近腋窩處,以方便隨后進(jìn)行向外側(cè)用力。待體位擺放完畢后,二人同時(shí)進(jìn)行持續(xù)牽引,牽引力需漸漸增大,力量不可減少、突然增大或陡然降低,以免引起不必要的并發(fā)癥。待感覺(jué)肱骨頭與肩盂有所分離后,其中以足蹬于患者腋窩處的術(shù)者將患肢內(nèi)收、內(nèi)旋;另一術(shù)者在保持原有的牽拉力不變的情況下,與搭檔一同將患肢肱骨近側(cè)端進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋 ,慢慢將肱骨頭置于關(guān)節(jié)盂內(nèi),其過(guò)程要緩慢輕柔。此種復(fù)位法亦會(huì)有響聲提示復(fù)位成功,但相較于單人足蹬復(fù)位要小一些。

1.3 固定方法

以上所述兩種復(fù)位方法之后的固定方法基本相同,均以防止不良并發(fā)癥及再次脫位為目的。復(fù)位成功之后,在患肢上臂內(nèi)側(cè)以及腋下放置軟薄墊,無(wú)條件者可用軟毛巾代替。取患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°位,以三角巾懸吊固定確實(shí),固定同時(shí)進(jìn)行必要的查體,以確保不會(huì)因固定過(guò)緊引起神經(jīng)血管損傷。囑患者固定期間進(jìn)行循序漸進(jìn)的手與肘關(guān)節(jié)等(不包括肩關(guān)節(jié))功能鍛煉。根據(jù)具體損傷情況選擇固定時(shí)間,但不應(yīng)少于三周。去除三角巾懸吊固定后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的各項(xiàng)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用i2檢驗(yàn),P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例中,28例選擇單人足蹬復(fù)位,20例一次復(fù)位成功;8例失敗,隨后選擇切開(kāi)復(fù)位。28例選擇雙人手法復(fù)位,27例一次復(fù)位成功;1例失敗。隨訪6～ 12個(gè)月,平均8個(gè)月。其中1例以雙人手法復(fù)位的患者發(fā)生了再次脫位,與其不遵醫(yī)囑自行拆除三角巾懸吊固定有關(guān);另一人為習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位,以足蹬復(fù)位3日后發(fā)生了再脫位 ,后就診于其他醫(yī)院進(jìn)行了再次復(fù)位。其余肩關(guān)節(jié)活動(dòng)如常,恢復(fù)效果良好。治療效果詳見(jiàn)表1。

表1 兩種方法治療肩關(guān)節(jié)脫位簡(jiǎn)要對(duì)比(n=28)

由表1數(shù)據(jù)計(jì)算得出:差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 i2= 4.77(校正),P＜0.05。

3 討論

本組 56例均為病程較短的新鮮創(chuàng)傷 ,其中1例為習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)脫位。我院骨科近年內(nèi)接收了部分的陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位,骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位以及合并大結(jié)節(jié)撕脫等復(fù)合型肩關(guān)節(jié)脫位,均需要進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位或非手法復(fù)位治療,在本研究中不具備代表性,均已除外。肩關(guān)節(jié)脫位是臨床最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位之一,在治療過(guò)程中多數(shù)情況下不需要進(jìn)行麻醉;若病患情緒不穩(wěn)定或耐受能力不強(qiáng)的情況下,可以給與1%的利多卡因注射液20mL進(jìn)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射,或者肌肉注射鎮(zhèn)靜、陣痛劑;目的使患者精神放松,達(dá)到肌肉松弛的效果,有效地減少?gòu)?fù)位過(guò)程中的阻力。臨床上治療肩關(guān)節(jié)脫位方法多種多樣,其中最常見(jiàn)、最有效的方法為傳統(tǒng)的單人足蹬法[1～2]。單人足蹬法有操作簡(jiǎn)便,復(fù)位成功指征明顯,節(jié)省人力等優(yōu)點(diǎn)。但是對(duì)于青壯年上臂肌肉發(fā)達(dá)或肌肉難以有效松弛者,需要術(shù)者具有較大力量才可以完成,并且用力不當(dāng)也容易造成神經(jīng)血管副損傷;對(duì)于耐受力底下的老年骨質(zhì)疏松患者也極易造成肱骨骨折;如果遇到伴有心肺功能不全者有可能會(huì)引發(fā)更為嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。所以,遇到單人足蹬復(fù)位不順利的患者,不應(yīng)盲目地進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位,可以考慮更換為雙人手法復(fù)位。因?yàn)殡p人手法復(fù)位為兩人同時(shí)用力,相較于單人復(fù)位所需力量相對(duì)較小。且雙人復(fù)位過(guò)程中是將肱骨頭與關(guān)節(jié)盂邊緣略有接觸后放入關(guān)節(jié)盂內(nèi),較單人足蹬法有效的減少了關(guān)節(jié)窩邊緣的損傷。但雙人手法復(fù)位時(shí)對(duì)于兩位術(shù)者的相互配合有較高的要求,兩位術(shù)者動(dòng)作必須協(xié)調(diào)一致,用力牽引式力量大小也要保持相對(duì)的一致性,否者復(fù)位很難達(dá)到預(yù)期效果,這也無(wú)形中阻礙了雙人手法復(fù)位的發(fā)展。綜上所述,臨床治療肩關(guān)節(jié)脫位如何選擇復(fù)位方法,要根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行具體分析。對(duì)于來(lái)院就診的病例要做好細(xì)致的查體工作,以及客觀的影像學(xué)檢查之后,根據(jù)當(dāng)時(shí)患者自身的情況以及院方的條件進(jìn)行正確的治療與臨床指導(dǎo)。

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