袁淑蘭,蘇冬梅,李婧媛

(黑龍江省醫(yī)院老年心內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱 150036)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AM I)是由于冠狀動脈血栓形成及痙攣等原因所致的心肌持續(xù)性缺血壞死的一種疾病,其特點是發(fā)病急、預(yù)防差、死亡率高 ,常伴有并發(fā)癥。對老年人日常診斷:若出現(xiàn)原因未明的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰或突發(fā)較重且長時間的胸悶或胸痛者應(yīng)考慮確診為本病。近年來,靜脈溶栓療法和直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA簡稱介入治療)已成為常用的救治手段。適時和適當(dāng)?shù)恼w護理及早期護理干預(yù)對挽救持續(xù)性缺血而瀕死心肌、遏止并發(fā)癥和減少死亡率有很大幫助。及時的治療和搶救,超前的整體護理和早期護理干預(yù),使急性心肌梗死住院患者的死亡率逐年下降。本文就 2007～ 2009年我院老年心內(nèi)科收治的62例老年急性心肌梗死患者,從整體護理與治療效果對比進行分析,研究老年人急性心肌梗死疾病的整體護理的優(yōu)越性及早期護理干預(yù)的因素和重點內(nèi)容。

1 臨床資料

1.1 入選條件

心肌缺血性疼痛 2～ 4h;持續(xù)性胸痛30min以上,含硝酸甘油無明顯緩解;相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián) ST段抬高,肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.lmV,胸導(dǎo)≥0.2mV,治療方式根據(jù)病人自身情況及特點由患者選擇,19例選擇溶栓治療,43例選擇 PTCA治療。

1.2 一般資料

本組 62例為 2007— 02～ 2009— 10我院老年心內(nèi)科收治的臨床患者,符合 W HO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。男49例 ,女13例 ,年齡 63～ 87歲,平均 74.3歲。相關(guān)病史及嗜好資料:多有煙酒史,52例有高血壓病史,性格急躁且易怒者 48例 ,31例曾有精神壓力過重,23例因情緒變化引發(fā),15例因受涼勞累發(fā)病 ,8例暴飲暴食,無誘因者3例。梗塞部位:急性廣泛前壁心肌梗塞 9例 (14.5%),正后壁、下壁心肌梗塞 22例(35.5%),急性前壁心肌梗塞 18例(29%),高側(cè)壁心肌梗塞 2例 (3.2%),心內(nèi)膜下心肌梗塞 11例 (17.7%)。急性期經(jīng)心電監(jiān)護心率失常發(fā)生率100%,其中頻發(fā)性室性早博50例(80.6%),頻發(fā)性房性早搏 22例 (35.5%),室性心動過速13例 (21%),心房纖顫6例 (9.7%),心室纖顫 8例 (12.9%)。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯14例 (22.6%),Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 3例(4.8%),Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯 2例 (3.2%)。經(jīng)治療痊愈 43例(69.4%),好轉(zhuǎn) 12例 (19.4%),死亡 7例 (11.3%)。

2 結(jié)果

本組62例病人全部給予整體護理,患者入院即由責(zé)任護士進行初步檢查和護理,根據(jù)患者病情制定整體護理方案,還有監(jiān)護室和導(dǎo)管室護士配合全程配合治療并發(fā)癥。

溶栓治療患者入院至藥物溶栓時間為15～ 29min,平均(20± 1.5)min;PTCA治療患者入院后至 PTCA時間為19～37min,平均 (25± 1.5)min。后者由于所需條件高 ,術(shù)前準(zhǔn)備時間相對較長,但兩者統(tǒng)計學(xué)無顯著差異 (P＞ 0.05)。62例患者冠脈再通及并發(fā)癥結(jié)果見表。

兩組62例病人冠脈再通率差異無顯著 (P＞ 0.05),總心律失常發(fā)生率、心衰、休克等危及生命事件的發(fā)生率均有顯著降低。PTCA組中嚴(yán)重心律失常及低血壓發(fā)生率增高明顯 (P ＜0.05);顯著低血壓(收縮壓 ＜80mmHg)并同時發(fā)生緩慢心律失常者12例(27.9%),應(yīng)急起搏并用多巴胺后恢復(fù)正常。結(jié)論提示:低血壓和心律失常是術(shù)中護理干預(yù)和監(jiān)測的重點。這組3例死亡病例都是心源性休克和因室顫引起的。兩組其余并發(fā)癥無顯著差異,都未出現(xiàn)顱內(nèi)及嚴(yán)重內(nèi)臟出血并發(fā)癥。

表1 62例 AMI患者冠脈再通及并發(fā)癥結(jié)果 [n(%)]

3 監(jiān)護和護理

3.1 病情監(jiān)護和心理護理

做好心電監(jiān)護,密切注意患者病情及心電圖變化,監(jiān)測患者神志、呼吸、血壓、心律及是否有無其他并發(fā)癥。重點監(jiān)測患者室顫、心臟驟停而致死,故需備齊備足搶救藥物、除顫器和起搏器等搶救器械。

AM I起病時常表現(xiàn)為心絞痛癥狀,使病人有瀕死感,造成心里恐慌,易引發(fā)心律失常等。需給止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。要及時掌握患者及其家屬的心理變化,注意加強心理疏導(dǎo)和安撫,使之能正確認(rèn)識和對待疾病,減輕恐懼心里,讓患者保持平和心態(tài)。進入監(jiān)護病房,大多患者會感到緊張,恐懼感增強。要耐心講解治療知識和程序,使之適應(yīng)環(huán)境,增強信心,可收到良好的治療效果。

3.2 一般護理

持續(xù)吸氧,臥床休息,增加心肌供氧量;吸氧流量要控制在 2～ 4L/min,疼痛消失后可降到 1～ 3L/min,維持 2d左右;注意飲食:多食低脂、低膽固醇和清淡易消化食物,少食多餐,防止出現(xiàn)便秘,可考慮服用緩瀉劑預(yù)防。

3.3 檢查患者凝血機制與血流指標(biāo)

及時做好血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、心肌酶譜等各項指標(biāo)的檢查,作為患者抗凝治療和判斷療效的依據(jù)。若判斷患者有出血傾向,必須禁用尿激酶及肝素。

3.4 密切關(guān)注患者癥狀、體征變化及出血傾向

使用尿激酶常伴有一些部位出血癥狀。因此,要經(jīng)常檢察患者穿刺部位、牙齦、消化道粘膜、泌尿道、顱內(nèi)等有無出血傾向,并詢問患者胸痛有無減輕及程度;定時檢查凝血酶原時間及出凝血時間。在藥物滴完后協(xié)助醫(yī)生在0.5,1、2、4、6、8h各查 l次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,與用藥前進行對比。每日 2次監(jiān)視凝血酶原時間,若超過正常2.5倍 ,要馬上調(diào)整抗凝藥物劑量。定時對心肌酶譜進行檢查,判定血清酶峰值是否提前出現(xiàn)。

3.5 出院護理建議和注意事項

生活規(guī)律,保證睡眠質(zhì)量和時間,忌情緒波動和過度勞累,戒煙限酒,三餐規(guī)律,防止感冒。寒冷地區(qū)是老年人急性心肌梗死疾病高發(fā)區(qū),要注意寒冷天氣變化時老年心肌梗死疾病的復(fù)發(fā),要注意改變寒冷地區(qū)傳統(tǒng)飲食習(xí)慣,少食肉類、禽蛋和閹制類食物,多食低脂、低膽固醇和清淡易消化食物。老年心肌梗死患者可做些散步等活動量小的有氧運動,每日1～ 2次,≤30min/次,以不感心慌、胸悶為易。督導(dǎo)患者長期服用抗凝劑,并隨身攜帶聯(lián)系卡 (卡片內(nèi)容:患者姓名、家庭住址及聯(lián)系方式、PTCA時間及地點、支架型號和廠家)。

4 討論

4.1 患者情緒穩(wěn)定平和是救治基礎(chǔ)

因心絞痛等因素,患者常常有緊張恐懼心里,這種心態(tài)又導(dǎo)致心跳加快和去甲腎上腺素活性增加,增加心肌耗氧量且易激惹,致使再梗和死亡等發(fā)生率增高。因而,保證患者在搶救過程中心態(tài)平和尤為重要。要采取有效方式舒緩患者的緊張情緒,必要時可用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。要正確疏導(dǎo)家屬,做好宣教工作配合對患者的心理安撫。注意心理護理、關(guān)心病人起居及生活,言語優(yōu)美,舉止親善、幫助患者樹立信心;控制和減少探視,保證患者休息,促進早日康復(fù)。

4.2 整體護理的作用

當(dāng)前護理模式已由生物護理模式向生物、心理、社會等綜合護理模式轉(zhuǎn)變,要遵循“以病人為中心”,做到“無微不至,無所不在”,努力消除或減弱患者的憂慮、悲觀、恐懼等不利心理因素,責(zé)任護士要密切監(jiān)視患者病情的進展和變化,對老年急性心肌梗塞患者要加強整體護理水平。整體護理在具體工作中縮短了治療時間 [溶栓組(20±1.5)min,PTCA組 (25±1.5)min],減少了心衰和休克的發(fā)生率(24.2%、8.1%),降低了病死率(7.1%),提高了救治療效。在實踐中我們總結(jié)了整體護理有以下幾個方面的優(yōu)越性:①積極有效的整體護理能使患者保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平和,幫助患者建立樂觀心態(tài)和康復(fù)自信,縮短了臥床救治時間,提高恢復(fù)率。②有利于提早發(fā)現(xiàn)心律失常、心衰、休克等并發(fā)癥,做到預(yù)防和遏制病情惡化。③可以降低患者引起心衰、心臟破裂等并發(fā)癥出現(xiàn)的機率,提高治愈率。④可以全面了病情,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,防微杜漸,趨利避害。

4.3 早期護理干預(yù)的重點和內(nèi)容

本組資料顯示:由于整體護理的加強和早期護理的干預(yù)使各種并發(fā)癥發(fā)病率出現(xiàn)了明顯的降低,并發(fā)癥主要以心律失 常 (82.3%)、低血壓 (35.5%)和心衰 (24.2% )為主。所以,我們認(rèn)為早期護理干預(yù)的重點應(yīng)放在監(jiān)測血壓、糾正心律失常及預(yù)防心衰的發(fā)生上。責(zé)任護士要熟悉梗死部位與并發(fā)癥的關(guān)系,掌握識別心律失常類型及處理的方法,盡可能配合患者調(diào)整好心理,減輕并發(fā)癥出現(xiàn)的機率,提高治愈率。從本 PTCA治療組來看:低血壓及嚴(yán)重心律失常發(fā)生率高于其他并發(fā)癥(44.2%和55.8%)。