劉 真

(中國冶金地質(zhì)總局一局職工醫(yī)院 河北廊坊 065201)

充血性心力衰竭(CHF)是臨床上極為常見的危重癥。CHF的傳統(tǒng)治療方法是使用強(qiáng)心苷(洋地黃)類和利尿劑。近10年來，CHF的治療理念發(fā)生了重大變化，從改善血流動(dòng)力學(xué)異常轉(zhuǎn)向抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，逆轉(zhuǎn)心室重塑，提高生活質(zhì)量和降低病死率[1]。本文在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑美托洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)依那普利和醛固酮受體拮抗劑安體舒通，觀察86例3種藥物治療對CHF患者心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)吿如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年6月～2007年12月收治且資料完整的慢性住院CHF患者共86例，其診斷符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]，并除外嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、慢性阻塞性肺疾病，按美國紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級。隨機(jī)分成兩組，觀察組44例，男30例，女14例，年齡47～78歲，平均(60±12)歲;冠心病27例，高血壓心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病3例;心功能Ⅱ級21例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級10例，心力衰竭病史7個(gè)月～9年;對照組42例，男28例，女14例，年齡48～76歲，平均(60±11)歲;冠心病28例，高血壓心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病2例;心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級9例，心力衰竭病史6個(gè)月～10年。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、心功能分級及心力衰竭病程上均無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 全部病例均給予休息、限鹽、治療病因及誘因。對照組使用洋地黃及速尿;觀察組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上給予依那普利5～10mg/d，美托洛爾25～50mg/d，安體舒通40mg/d，分2次口服。療程為4～6周。

1.3 觀察指標(biāo) ①心衰癥狀及體征的變化;②監(jiān)測血壓、心率(HR)及心功能級別改變;③在治療前后做超聲心動(dòng)圖檢查測定左室舒張末壓內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);④治療前、后常規(guī)監(jiān)測血、尿常規(guī)及血糖，肝、腎功能及電解質(zhì);⑤觀察藥物副反應(yīng)及毒性反應(yīng)。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀、體征能達(dá)到完全緩解或心功能改善2級以上者為顯效;癥狀、體征能達(dá)到部分緩解或心功能改善1級者為有效;心功能改善不足1級或癥狀、體征無改善甚至惡化者為無效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組患者經(jīng)4～6周的治療觀察，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 觀察指標(biāo)變化 見表2。

2.3 副作用 觀察組2例因不能忍受的干咳而終止治療，另外，心動(dòng)過緩3例，胃部不適1例，男性乳房脹痛1例，均不影響療程的繼續(xù)，也未加重CHF癥狀。對照組1例血鉀下降，經(jīng)補(bǔ)鉀治療好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能等不良反應(yīng)。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化(±s)

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化(±s)

治療前 治療后觀察組 44 108 ±12 82 ±10 132.1 ±14.2 103.2 ±8.7 84.3 ±6.4 72.5 ±5.8 60.2 ±6.0 50.1 ±4.5 0.42 ±0.04 0.59 ±組別例數(shù) 心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)LVEDD(mm)LVEF治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后0.05對照組 42 106 ±10 104 ±11 130.1 ±16.1 128.2 ±7.9 86.7 ±7.1 82.2 ±6.1 62.4 ±7.1 64.2 ±4.9 0.43 ±0.05 0.49 ±0.04 t值 0.833 9.591 0.604 13.786 1.627 7.468 1.497 13.735 1.012 1.531.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0

3 討論

心力衰竭是進(jìn)展性的疾病，左心室功能不全開始于心肌的損傷，一旦發(fā)生，即使沒有新的心臟損害仍向前發(fā)展。這一進(jìn)展的主要表現(xiàn)是心臟重構(gòu)－左心室?guī)缀涡螒B(tài)和結(jié)構(gòu)的改變，心室擴(kuò)張、肥大、向球形發(fā)展。重構(gòu)不僅增加了血流動(dòng)力學(xué)對衰竭心臟室壁的壓力，也降低了它的機(jī)械作功，增加二尖瓣返流，使重構(gòu)的過程持續(xù)和加劇。心臟重構(gòu)通常出現(xiàn)在癥狀發(fā)生前數(shù)月或數(shù)年，在癥狀出現(xiàn)后及在治療過程中繼續(xù)存在，是導(dǎo)致癥狀惡化的主要因素。因此，避免心臟重構(gòu)的啟動(dòng)和進(jìn)展是預(yù)防和治療心力衰竭的關(guān)鍵[3]。

在CHF的發(fā)生和發(fā)展過程中，始終有神經(jīng)激素系統(tǒng)激活的因素參與[4]，一方面，CHF患者心搏量下降通過壓力感受器引起的減壓反射激活交感神經(jīng)－腎上腺系統(tǒng)，使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心率增快，心排血量增加，血壓上升，機(jī)體通過這些過程進(jìn)行代償。但是長期交感神經(jīng)張力過度增加，腎上腺兒茶酚胺分泌增多，致全身小血管(阻力血管)收縮，加重心臟前后負(fù)荷，損害心肌，減少心臟β受體的數(shù)量，即出現(xiàn)β受體密度下調(diào)[5]，導(dǎo)致心功能減退。另一方面，CHF患者心搏量下降使腎小球入球小動(dòng)脈壓力下降，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可刺激球旁細(xì)胞合成的腎素釋放，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，導(dǎo)致血管收縮，水鈉潴留，循環(huán)血量增加，心臟的前后負(fù)荷增加，可加速心功能的惡化，可引起水鈉潴留及低血鉀、低血鎂，還可引起心肌纖維化，直接損害血管，也可導(dǎo)致室性心律失常。

當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，阻斷心肌重構(gòu)，其中最有效的是β受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素2受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑，這些藥物均已被證實(shí)可降低患者病死率[6]。應(yīng)用β受體阻滯劑美托洛爾可抑制交感神經(jīng)對血管的收縮作用，解除微血管的痙攣，可減少兒茶酚胺過多產(chǎn)生，阻斷CHF與兒茶酚胺增加互相影響的惡性循環(huán)，防止兒茶酚胺引起的心肌損傷，使心肌的β受體數(shù)量和密度增加，恢復(fù)β受體對正性肌力藥物的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮力。在CHF患者的治療中應(yīng)用ACEI類藥物，可阻斷RAAS，使血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)的生成減少，使周圍血管擴(kuò)張，阻力降低和減少水鈉潴留，減輕心臟的前后負(fù)荷，從而阻斷CHF的惡性循環(huán)而起到治療CHF的作用。但長時(shí)間使用ACEI治療存在醛固酮逃逸現(xiàn)象[7，8]，使ACEI不能完全抑制ALD。從而醛固酮受體拮抗劑成為近年來的熱點(diǎn)[9]，安體舒通作為醛固酮受體拮抗劑，可顯著而持久地拮抗和CHF惡化及病死率密切相關(guān)的高醛固酮血癥，還能抑制心肌膠原纖維增生和肥厚，增加心肌順應(yīng)性而改變心臟舒縮功能，對抗去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ的作用。還用于心肌細(xì)胞膜鈣通道復(fù)合體和防止低鉀低鎂等，防治心律失常。因此在ACEI抑制劑基礎(chǔ)上加用醛固酮受體阻滯劑，能進(jìn)一步抑制ALD的有害作用，使RAAS受到全面的抑制，從而進(jìn)一步減少水鈉潴留及心肌纖維化，阻止心衰的發(fā)展。三藥聯(lián)用，由于抑制了一系列促使心功能惡化的機(jī)制，阻斷了惡性循環(huán)，可改善心功能及心室重構(gòu)，提高療效及降低病死率。

本臨床研究的結(jié)果表明，觀察組的總有效率為90.9%，而對照組為69.0%，組間相比，P＜0.05，差異具有顯著性。觀察組前后兩組中血壓均有下降，HR均有減慢，觀察組明顯優(yōu)于對照組，組間相比差異均具有極顯著性(P＜0.01)。研究證實(shí)，三藥聯(lián)用時(shí)治療心功能Ⅱ～Ⅳ級CHF的療效明顯優(yōu)于對照組。三藥聯(lián)用未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但應(yīng)注意有致高血鉀、低血壓、竇性心動(dòng)過緩的危險(xiǎn)，故應(yīng)監(jiān)測血鉀、血壓和心率。美托洛爾應(yīng)逐漸加量，不可突然停藥，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，使病情加重。因此，我們認(rèn)為三藥聯(lián)用對治療心功能為Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者是較合理、安全和有效的，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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