張 進(jìn) 向 陽(yáng) 高建軍

急性白血病合并結(jié)腸癌雖有報(bào)道,但并不多見(jiàn)。我院收治1例急性髓系白血病(acute myeloid leukem ia,AML)合并結(jié)腸癌的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性,61歲。2009年 1月因乏力,活動(dòng)后心悸、氣短,入住于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,化驗(yàn)血常規(guī)示血紅蛋白 71.2 g/L,白細(xì)胞1.79×109/L,中性粒細(xì)胞 48.6%,淋巴細(xì)胞 46.9%,血小板 75×109/L;骨髓像示骨髓增生低下,粒系占 22%,形態(tài)正常;紅系占7%,以中晚幼紅細(xì)胞增生為主,可見(jiàn)幼紅細(xì)胞呈巨幼樣變;巨核細(xì)胞 1個(gè),單核細(xì)胞占 13%,其中原始、幼單核細(xì)胞占 7%;染色體核型分析結(jié)果顯示:46,XY,12P+(6)/46,XY(9),診斷為骨髓增生異常綜合征,給予氨磷汀、沙利度胺、司坦唑醇以及輸血等治療 1個(gè)月后癥狀減輕而出院。

2009年 3月 20日患者因乏力加重入我院。查體:體溫為37.5℃,輕度貧血貌,全身皮膚輕度黃染、無(wú)皮疹及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺叩聽(tīng)未聞及異常。腹軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及?；?yàn):血常規(guī)示紅細(xì)胞 1.82×1012/L,血紅蛋白 67g/L,白細(xì)胞 1.6×109/L,幼稚單核細(xì)胞 8%,血小板 80×109/L。骨髓像:骨髓增生活躍,其中粒系占 48.0%,紅系占 22.0%,粒紅比例 2.18∶1。粒系增生減低,原始粒細(xì)胞占1%;紅系增生活躍,以中晚幼紅細(xì)胞增生為主;淋巴細(xì)胞占29.0%,形態(tài)正常。全片見(jiàn)到巨核細(xì)胞 62個(gè),其中產(chǎn)板巨核細(xì)胞 2個(gè),血小板散在可見(jiàn);原始單核 +幼稚單核細(xì)胞占 31.5%,成熟單核細(xì)胞占 4.5%;原始單核細(xì)胞 POX染色陰性。診斷為AML-M 5b型,于 2009年 3月 29日始給予 DA方案化療。其后患者先后出現(xiàn)牙周炎、肺部感染及感染性休克,經(jīng)抗感染、抗休克以及對(duì)癥、支持治療后休克糾正,感染治愈。

2009年 4月 12日患者出現(xiàn)腹脹、惡心,嘔吐 1次,不排便不排氣。查體:腹部膨隆,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,叩診呈鼓音,腸鳴音減弱,可聞及氣過(guò)水聲,診斷為腸梗阻,經(jīng)禁食水、持續(xù)胃腸減壓、灌腸等處置后,5天后腸梗阻解除。2009年 4月 27日復(fù)查骨髓像提示 AML達(dá)部分緩解(PR)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)患者要求并于 2009年 5月 6日出院。3天后患者因進(jìn)食大量羊肉后出現(xiàn)納差、惡心、發(fā)作性腹部絞痛、不排便、不排氣而再次入院。查體:重度貧血貌,腹部膨隆,左下腹壓痛,無(wú)反跳痛,叩診呈鼓音,振水音陽(yáng)性,移動(dòng)性濁音陰性,聽(tīng)診可聞及明確過(guò)水音,X線立位腹部平片提示腸梗阻,腹部 B超示腸腔擴(kuò)張,診斷為腸梗阻,予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、灌腸、抗感染及對(duì)癥、支持治療,病情進(jìn)行性惡化,發(fā)熱,最高體溫達(dá) 38.3℃,故在全麻下急診手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)結(jié)腸脾曲有一 8 cm×6 cm大小的腫物,浸潤(rùn)至漿膜層、周遍網(wǎng)膜及脂肪組織,與胃、后腹膜粘連;腫物固定,邊界不清,表面不平,考慮為結(jié)腸惡性腫瘤。因腫瘤近端腸管擴(kuò)張明顯,水腫嚴(yán)重,且張力大,加之患者患有 AML,手術(shù)切除腫瘤的難度與風(fēng)險(xiǎn)巨大,經(jīng)患者家屬同意后行搶救性腸減壓、結(jié)腸腹壁造瘺術(shù)。結(jié)腸腫物病理學(xué)診斷為結(jié)腸腺癌。

2 討論

AML合并結(jié)腸癌已有報(bào)道。多數(shù)情況下是結(jié)腸癌患者在接受放、化療后外周血象出現(xiàn)改變,經(jīng)骨穿證實(shí)為 AML[1,2];亦有報(bào)道 1例AML-M 3患者在接受三氧化二砷(As2O3)治療 55個(gè)月后出現(xiàn)結(jié)腸癌[3]。本例患者因乏力、外周血三系減少入院,既往曾有骨髓增生異常綜合征的病史,骨髓像示原始單核 +幼稚單核細(xì)胞占31.5%,故AML診斷成立?；熃Y(jié)束1周后患者即出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn),經(jīng)保守治療,腸梗阻解除,其后復(fù)查骨髓像達(dá)PR而出院。出院后患者因飲食不當(dāng)再次出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn),經(jīng)保守治療無(wú)效而行急診手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾曲有腫物,病理學(xué)診斷為結(jié)腸腺癌。追問(wèn)病史,患者確診 AML前便時(shí)有腹部包塊出現(xiàn),按揉后可消失。由此可見(jiàn),本案 AML與結(jié)腸癌同時(shí)存在;并提示我們?cè)?AML診療過(guò)程中,患者若出現(xiàn)無(wú)原因可解釋的腸梗阻時(shí),應(yīng)注意腹部腫瘤的排查。

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