畢品端,曹光瓊,吳 韜,劉 斌

(昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,昆明 650031)

原發(fā)性肝癌是惡性程度較高的腫瘤,肝動脈介入化療栓塞(TACE)聯(lián)合體部伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性肝癌是目前最重要的方法之一。2004年 1月～2009年 7月我院應(yīng)用 TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)吨委煾伟┗颊?35例,取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本文原發(fā)性肝癌患者 65例,男 46例、女 19例,年齡 23～74歲。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、食欲不振55例,黃疸 5例。Child分級 A級 12例,B級 40例,C級 13例。結(jié)節(jié)型37例,塊狀型 28例。乙型肝炎病毒標記物一項或一項以上陽性 49例。AFP陽性者 46例,水平在152～1 000 ng/ml。將患者分為聯(lián)合組 35例及對照組 30例,兩組一般資料有可比性。

治療方法:對照組用TACE治療。聯(lián)合組行立體定向放射治療(體部伽瑪?shù)?配合 TACE治療。TACE采用 Seldinger穿刺技術(shù),股動脈為穿刺血管,所有患者行腹腔動脈造影,選擇要栓塞的血管,依次注射碘化油 5～15ml,阿霉素 40～60 mg,卡鉑 100～200mg,5-FU 1 000mg。伽瑪?shù)吨委煼椒?采用設(shè)備為 OUR-QGD型立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng)。螺旋CT 3～5mm層距掃描病變區(qū)域,進行三維立體重建,勾畫腫瘤靶區(qū)、臨床靶區(qū)和計劃靶區(qū),并對靶區(qū)排布靶點,根據(jù)臨床需要對劑量分布進行調(diào)整及優(yōu)化;處方等劑量線采用 55%～70%等劑量包繞計劃靶區(qū);一般劑量 2.8～5.0 Gy/次,治療次數(shù)為 8～13次,總放射劑量 30.8～50.0 Gy;每日或隔日治療。治療計劃制定無誤后再將治療計劃傳輸給全身伽瑪射線治療機進行治療。3個月后進行近期療效判定,并觀察生存質(zhì)量改善情況、生存率及放療毒副反應(yīng)。療效判定標準:①病灶緩解或有效率:完全緩解(CR)為腫瘤完全消退至少 4周以上,無新的病灶出現(xiàn);部分緩解(PR)為腫瘤消退≥50%,至少維持 4周且無新的病灶出現(xiàn);無變化(NC)為腫瘤消退 ＜50%或增大 ＜25%;病變進展(PD)為腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新的病灶。

結(jié)果:①近期療效:聯(lián)合組 CR 2例,PR 32例,NC 2例,PD 1例,有效率 89%,對照組分別為 5、16、7、3例,有效率75%。兩組有效率比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。②生存質(zhì)量改善情況:聯(lián)合組中 16例患者上腹部不適、腹脹、食欲不振癥狀獲得不同程度改善,改善率為 80.6%(18/21);5例黃疸中 1例皮膚黃染消退及黃疸指數(shù)下降,改善率為72.7%(3/15);3例少及中等量腹水患者中腹水消退 1例、減輕 1例、加重 1例,改善率為 60.0%(3/5)。對照組中,15例患者上腹部不適、腹脹、食欲不振癥狀獲得不同程度改善,改善率為 78.0%(15/19);4例皮膚黃染消退及黃疸指數(shù)下降,改善率為 20.0%(1/5);5例少及中等量腹水患者中有 1例腹水消退、1例減輕、2例加重,改善率為 57.1%(3/7)。 ③放療毒副反應(yīng):聯(lián)合組及對照組出現(xiàn)發(fā)熱分別為 9、8例,放射性肝炎 2、1例,消化道出血 0、2例,骨髓抑制反應(yīng) 8、7例,Ⅰ +Ⅱ級急性骨髓抑制發(fā)生率分別為 67.7%(21/31)、32.3%(10/31),均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

討論:臨床上對不能手術(shù)切除的肝癌一般行 TACE,但因肝動脈解剖變異多、肝臟多源血供、門靜脈供血以及腫瘤側(cè)支循環(huán)等原因,導致復發(fā)率高,遠期療效不滿意。RCT研究表明,術(shù)前 TACE并不增加患者的無瘤生存率。本文有 1例右肝巨塊型肝癌術(shù)前 1個月行TACE,手術(shù)后發(fā)生右膈下膿腫、右胸腔積液,術(shù)后 1個月肝功能衰竭死亡。

近年來,經(jīng)微導管超選擇性階段性化療栓塞和經(jīng)門靜脈、肝動脈雙重介入化療,減少對非瘤肝組織的影響,使療效得到提高。在行TACE時,加大栓塞劑的劑量盡可能使瘤床血管完全填塞。TACE與其他非手術(shù)肝癌治療方法聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單純TACE治療。

體部伽瑪?shù)兑粤Ⅲw定向放射治療為代表的新一代放療技術(shù),因具有高精度、高劑量、低損傷的特點,逐漸被廣大放療工作者所采用。體部伽瑪?shù)毒哂腥缦绿攸c:①可做到治療區(qū)域的適形和調(diào)強,周圍關(guān)鍵器官能得到較好保護;②治療范圍大,對直徑大于 15 cm的腫瘤可實施治療;③對于多病灶可同時治療;④采用較高的分次劑量,生物學殺傷效應(yīng)明顯。TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)犊赡芷鸬饺￠L補短,達到相加或協(xié)同的效果。本研究結(jié)果表明,TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)兜寞熜黠@高于單純 TACE,顯著延長了患者的生存時間,提高生存率,表明 TACE聯(lián)合體部伽瑪?shù)稌蔀椴荒苁中g(shù)切除的晚期肝癌的一種有效、廣泛的非手術(shù)治療方法。