王 誠,卓志平,劉 松,羅代益

(貴陽市金陽醫(yī)院、貴陽腦科醫(yī)院,貴陽 550000)

腫瘤開顱手術(shù)后非手術(shù)區(qū)域的遠(yuǎn)隔部位出血不常見,但出血量較大,病情發(fā)展快,處理不及時(shí)可引起嚴(yán)重后果,1996年 7月～2008年 6月我院神經(jīng)科共行顱內(nèi)腫瘤手術(shù) 1 685例,其中并發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血 14例?，F(xiàn)分析如下。

臨床資料:本組患者 14例,男 9例、女 5例,年齡 5～52歲,小于 14歲 7例。其中幕上凸面腦膜瘤 8例,大腦半球星形細(xì)胞瘤 1例,三腦室區(qū)腫瘤 2例,四腦室室管膜瘤 3例。出血部位、性質(zhì):出血部位均在遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域,除中軸部位腫瘤 5例外,其余 9例中,發(fā)生在手術(shù)同側(cè) 6例、對(duì)側(cè) 3例;發(fā)生在硬膜外血腫 12例、出血量 20～80ml;額部 8例,額頂部2例,頂部 1例,枕部 1例;硬膜下血腫 2例,出血量分別為80、120ml,發(fā)生在手術(shù)同側(cè)和對(duì)側(cè)的額顳頂部。臨床表現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)時(shí)間:3例在手術(shù)切除腫瘤過程中或在關(guān)顱時(shí)發(fā)現(xiàn)腦組織膨出骨窗,探查手術(shù)區(qū)域硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)無血腫,于術(shù)后或術(shù)中立即復(fù)查CT發(fā)現(xiàn);2例于手術(shù)后 2h內(nèi)神志一直未清醒處于朦朧狀行CT檢查發(fā)現(xiàn),6例于術(shù)后 8h內(nèi)神志由麻醉清醒后轉(zhuǎn)入嗜睡或朦朧狀態(tài)后發(fā)現(xiàn),3例在手術(shù)后 8～24 h復(fù)查 CT時(shí)發(fā)現(xiàn)。

方法及結(jié)果:3例腦壓高的患者,其中 2例關(guān)顱后立即復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔硬膜外血腫,予二次手術(shù)開顱治療;1例立即終止手術(shù),復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)手術(shù)對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫,立即開顱手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)是 Labbes血管斷裂引發(fā)出血。其余 11例術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血的患者,8例硬膜外血腫和 1例硬膜下血腫予開顱手術(shù)治療,2例硬膜外血腫因出血量較少而予保守治療?；謴?fù)良好 12例,輕殘 1例,植物生存 1例(為對(duì)側(cè)Labbes血管斷裂引發(fā)的硬膜下血腫)。

討論:文獻(xiàn)報(bào)道,開顱手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血發(fā)生率為0.38%～3.40%。本組發(fā)生率約為 0.83%,部位以額顳頂部多見。關(guān)于開顱手術(shù)引發(fā)遠(yuǎn)隔出血的原因,多數(shù)歸于顱內(nèi)壓變化學(xué)說。由于重力和體位的原因,硬膜外出血一般多發(fā)生于額頂部。本組 12例硬膜外血腫 10例發(fā)生于額頂部,占83.3%。2例硬膜下血腫的患者年齡為 65歲和 68歲,其出血的原因可能是腦組織減壓后,由于年紀(jì)偏大,腦組織的生理性萎縮使腦組織的塌陷更為明顯,重力和體位改變等導(dǎo)致橋靜脈斷裂出血;本組 1例為額部橋靜脈斷裂,另 1例為手術(shù)對(duì)側(cè)Labbes靜脈斷裂出血。因 Labbes靜脈粗大且位置較低,其斷裂的原因用重力和體位改變難以解釋。由于其硬膜下出血迅速且量大,盡管我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即開顱處理,但患者最后植物生存。本研究顯示,顱內(nèi)巨大占位的切除導(dǎo)致顱內(nèi)空間增大并發(fā)遠(yuǎn)隔出血的病例多于過度引流腦脊液引發(fā)的病例。

對(duì)于開顱手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血的預(yù)防,主要是盡量避免顱內(nèi)壓的驟然下降,盡量避免腦組織的擺動(dòng)和移動(dòng)。我們認(rèn)為,術(shù)中如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓突然增高而無法解釋時(shí),在探查手術(shù)區(qū)域及其附近無出血后應(yīng)想到遠(yuǎn)隔出血的可能,也可以先觀察患者的瞳孔。術(shù)后患者的意識(shí)障礙如無法用麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷來解釋時(shí),應(yīng)及時(shí)復(fù)查 CT。建議患者術(shù)后6～12 h內(nèi)常規(guī)行頭顱CT檢查,以了解顱內(nèi)情況。