黃華民 青海紅十字醫(yī)院婦二科(西寧 810000)

下肢深靜脈血栓是婦科手術(shù)后常見并發(fā)癥,較婦 科其他手術(shù),惡性腫瘤患者手術(shù)時間的長,血管損傷范圍大。由于手術(shù)中受創(chuàng)傷的組織或細胞表面暴露出大量組織因子,啟動外源性凝血系統(tǒng)使機體處于高凝狀態(tài),使血液凝固性增加,易促發(fā)靜脈血栓形成。嚴重者血栓脫落后可形成肺栓塞,危及生命。本科自2002年5月至2010年5月應用活血化瘀通絡(luò)類中藥聯(lián)合西藥治療婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓,取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 本院自 2002年 5月至 2010年 5月行婦科惡性腫瘤手術(shù) 902例,其中宮頸癌437例、卵巢癌及卵巢交界性腫瘤 253例、子宮內(nèi)膜癌206例,子宮肉瘤6例;發(fā)病年齡最大 66歲,最小 22歲,平均年齡 47歲;手術(shù)時間2～4h。術(shù)前下肢循環(huán)良好無靜脈曲張等血管病變。術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成 30例,發(fā)病率為 3.3%,30例中子宮頸癌 12例,卵巢癌 6例,子宮內(nèi)膜癌 10例,子宮肉瘤 2例。

診斷依據(jù):診斷主要依據(jù)患者的主訴、臨床表現(xiàn)特點、體征等,結(jié)合下肢彩超檢查。術(shù)后一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、腫脹,皮膚顏色略青紫,下地直立或行走后疼痛加劇。部分患者足背動脈觸不清,腓腸肌試驗陽性等。彩超提示下肢靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號和頻譜信號,或血流信號減弱。

治療方法 對于癥狀較輕者可抬高患肢,大黃,芒硝外敷?？诜⑺酒チ帜c溶片25mg每日3次,復方丹參20mL注射液(國藥準字:Z51021303)及生脈注射液(國藥準字:Z31020241)30mL;加入靜滴,每日 1次,連用10～14d;對于癥狀較重者除上述治療外,患肢穿彈力襪 3～6個月,抗凝治療低分子肝素鈣 5000 U,皮下注射,l次 /d,連用 5～10d,同時復查血凝四項以指導用藥。

療效標準 治愈:患者臨床癥狀消失,下肢彩超提示下肢靜脈管腔彩色血流信號和頻譜信號正常。有效:患者臨床癥狀較前明顯減輕,下肢彩超提示下肢靜脈管腔彩色血流信號較前增強。

治療結(jié)果 術(shù)后診斷下肢深靜脈血栓者治療 2～4周后治愈26例患者,患肢臨床癥狀完全消失,下肢靜脈彩超彩超提示下肢靜脈管腔內(nèi)彩色血流信號和頻譜信號正常。治愈率 86.6%;緩解4例:患肢腫脹明顯減輕,皮膚顏色正常,下肢靜脈彩超彩超提示深靜脈部分再通、較前明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療2周后,4例完全治愈;3月后隨訪,30例患者均痊愈,無一例發(fā)生下腔靜脈栓塞和肺梗死等嚴重并發(fā)癥。

討 論 婦科惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危因素:血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及靜脈內(nèi)膜損傷是下肢靜脈血栓形成的三大因素[1];①婦科惡性腫瘤手術(shù)多為盆腔操作,位置相對深。且女性骨盆較寬,左髂靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈,由于髂總靜脈的騎跨和腰骶部前凸的擠壓,使靜脈處于前抵后位的解剖位置,這樣會造成左下肢血液滯緩。②惡性腫瘤手術(shù)切除范圍比較廣,時間長,創(chuàng)傷大,致組織大量破壞分解,引起血小板反應性增高,具有抗凝作用的蛋白 C及 S減少,使血液形成高凝狀態(tài)[2]。③婦科惡性腫瘤患者多為老年婦女,手術(shù)時間長,加之術(shù)后疼痛,患者術(shù)后下床活動少,下肢靜脈受壓,血流緩慢淤滯,促進血栓形成。

通過活血化瘀通絡(luò)為主的中醫(yī)治療與溶栓、祛瘀為主的西醫(yī)治療,兩者相互協(xié)同,促進了下肢靜脈血栓機化和吸收,縮短病程,提高治愈率。丹參據(jù)神農(nóng)本草經(jīng)記載有活血調(diào)經(jīng),祛瘀止痛,涼血消癰的作用,現(xiàn)代研究丹參能改善血液流變性,降低血液粘度,抑制血小板和凝血功能,激活纖溶,對抗血栓形成。而生脈注射液能降低血液粘度和血小板聚集,減少纖維蛋白原,促進纖溶過程,抑制血栓形成,改善血液流變學,改善微循環(huán)。對于癥狀較重患者及時給與抗凝治療,低分子肝素鈣抗因子作用較強,生物利用度高,半衰期長,低分子肝素鈣可抑制體內(nèi)、外血栓和動靜脈血栓的形成,但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用時,出血的可能性較小。

預防措施:①術(shù)前積極糾正貧血,補充血容量,術(shù)前及術(shù)后鼓勵患者多飲湯水,及時、盡早補充液體,減輕血液濃縮、血液粘稠度增高的現(xiàn)象;②熟練掌握手術(shù)操作技術(shù),術(shù)中動作輕柔,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中創(chuàng)傷,減少術(shù)中出血,同時積極輸液.降低血液粘稠度;③術(shù)后早期下床活動,鼓勵患者在床上適當抬高患肢,進行腓腸肌鍛煉,改善下肢血液循環(huán)。④對于存在下肢靜脈血栓高危險因素的患者,手術(shù)后少用或不用止血劑,術(shù)后1周內(nèi)預防性應用小劑量的祛聚劑和抗凝藥物。

[1]王紅英,李東峰,李玉珍,等.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓24例分析 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(2):109.

[2]李燕華,王文福.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓38例分析 [J].解剖與臨床,2005,10:142-143.