李 靖 曾斌芳 史 紅 新疆自治區(qū)中醫(yī)院消化科 (烏魯木齊 830012)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是臨床上的常見疾病之一,是慢性胃炎的一種類型,呈局限性或廣泛性的胃粘膜固有腺萎縮(數(shù)量減少,功能減低),常伴有腸上皮化生及炎性反應(yīng),其診斷主要依靠胃鏡發(fā)現(xiàn)和胃粘膜活組織檢查的病理所見。就中醫(yī)臨床研究而言,由于不同醫(yī)家對CAG的認(rèn)識與經(jīng)驗不同,各地氣候差異較大,患者的年齡、職業(yè)及體質(zhì)有異,使得 CAG的辨證分型種類繁多。本研究運用臨床流行病學(xué)的方法研究慢性萎縮性胃炎中醫(yī)臨床證候規(guī)律,將“胃鏡象”“病理象”引入中醫(yī)對本病的辨證領(lǐng)域內(nèi),探討微觀表現(xiàn)特點與傳統(tǒng)中醫(yī)證型的相關(guān)性,發(fā)展四診的內(nèi)涵,為慢性萎縮性胃炎的臨床治療提供一定的指導(dǎo)意義。

臨床資料 研究對象 2009年 4月～2010年 1月在上海長海醫(yī)院就診的門診及住院治療的 CAG患者 202例。

病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性萎縮性胃炎診斷參照2000年5月中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會全國慢性胃炎研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。異型增生(不典型增生)病理組織學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)胃黏膜上皮異型增生診斷標(biāo)準(zhǔn)及胃黏膜膜上皮異型增生分級標(biāo)準(zhǔn),參照《中國常見惡性腫瘤防治規(guī)范》中有關(guān)胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用尿素酶依賴性試驗(快速尿素酶試驗 14CUBT)。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分—中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) GBㄍT16751.2— 1997[2]。①脾胃虛弱型:主癥:胃脘脹滿或隱痛,胃脘部喜按喜暖,大便稀溏,乏力,舌淡,邊有齒痕。次癥:食少 ,氣短,懶言 ,嘔吐清水 ,口淡 ,脈細(xì)弱;②肝胃不和型:主癥:胃脘脹滿或脹痛,噯氣,泛酸。次癥:胸悶,食少,大便不暢,舌苔薄白,脈弦;③脾胃濕熱型:主癥:胃脘脹滿,脹痛,口苦,惡心嘔吐,舌苔紅,苔黃膩;次癥:胃脘灼痛,口臭,尿黃,胸悶,脈滑數(shù);④胃陰不足型:主癥:胃脘脹滿,灼痛,胃中嘈雜,口干,舌紅少津,苔少。次癥:食少,干嘔,大便干燥,脈細(xì);⑤胃絡(luò)瘀血型:主癥:胃脘脹滿,刺痛,痛處俱按,痛有定處,舌質(zhì)暗紅或有瘀點瘀斑。次癥:黑便,面色暗滯,脈弦細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合慢性萎縮性胃炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并消化性潰瘍、胃食管反流病、胃息肉者;②病理診斷疑有惡變者;③合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等其他原發(fā)性疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn) 患者資料不全或病例脫失

樣本量估計 用多個樣本均數(shù)比較的樣本例數(shù)公式:

資料有關(guān)數(shù)據(jù),求出樣本例數(shù)至少需要189例,研究方法臨床證候調(diào)查表的制定收集近 10年有慢性萎縮性胃炎的國內(nèi)文獻(xiàn),進(jìn)行專家咨詢和可行性分析得出主要證型分類,將其包含的觀察指標(biāo)(包括癥狀、舌、脈及胃鏡病理指標(biāo))編制成統(tǒng)一的調(diào)查表,并根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]。

臨床調(diào)查表的主要內(nèi)容:包括患者人口學(xué)資料、生活習(xí)慣、家族史既往史、疾病誘發(fā)因素、胃鏡及病理診斷、中醫(yī)四診信息。

相對證候的判定:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]及國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》GB/T16751.2-1997以及專家意見以確定證型辨證的相對辨證標(biāo)準(zhǔn)。

實驗方法 ①按病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)在上海長海醫(yī)院就診的門診及住院治療經(jīng)胃鏡診斷的 CAG患者中選取符合標(biāo)準(zhǔn)的受試對象并進(jìn)行中醫(yī)辨證。

②由高年資主治醫(yī)師職稱以上人員根據(jù)臨床調(diào)查量表客觀填寫現(xiàn)場調(diào)查表格調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查患者一般資料(姓名、性別、年齡、病程等),臨床癥狀,飲食嗜好等情況,根據(jù)臨床癥狀、舌苔、脈象、鏡下表現(xiàn)歸類分析。記錄整理所獲資料進(jìn)行中醫(yī)辨證,從而明確患者的癥狀與證候。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS18.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件,定性資料采用x2檢驗。等級資料 Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(秩和檢驗),檢驗水準(zhǔn)α=0.05,當(dāng) P＜0.05表示差別有統(tǒng)計學(xué)意義,采用因子分析方法探索CAG中醫(yī)證型分布。

研究結(jié)果 本次研究是在以往的研究基礎(chǔ)上,結(jié)合西醫(yī)胃鏡、病理的檢查,中西醫(yī)結(jié)合共同探討 CAG病因病機(jī)、證侯分布特征、尋求理論上的結(jié)合點,并應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)原理初探慢性萎縮性胃炎中醫(yī)各證型與胃黏膜相的相關(guān)性。

發(fā)病因素分析:CAG的病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為多由煩勞緊張,思慮過度,暗耗陽氣,損傷陰液而引起;亦可由長期飲食失節(jié),缺少調(diào)養(yǎng),致使后天損傷而發(fā)病;還可因先天不足,后天失養(yǎng),大病失養(yǎng)所致。本次研究表明,各年齡段男、女性別之間 ACG的發(fā)病率無顯著性差異;對各年齡段進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),小于 30歲發(fā)病率較低占 5.45%,40歲以后逐漸增高,60歲以上患病率最高占34.05%,發(fā)病率隨年齡的增長而增高。CAG的發(fā)病與患者的嗜好有關(guān),其中以嗜食高鹽食物最多所占比例52.9%,其次為食辛辣食物占35.3%,再次為飲食過熱占29.2%。高鹽、辛辣及過熱食物損傷脾胃,脾失健運,濕濁不化,痰濕內(nèi)停,中焦氣機(jī)不暢而發(fā)病。誘發(fā)因素以飲食不節(jié)最多見占 50.7%,其次為情志不暢與氣候因素。故飲食不節(jié)往往是誘發(fā)脾胃疾病的主要原因。

中醫(yī)辨證各型與 HP感染的相關(guān)性分析:本次研究結(jié)果顯示,HP感染在各型間差異無顯著性(P均＞0.05)。

中醫(yī)證侯分析:本次研究中,中醫(yī)辨證分型按照概率排序為:脾胃虛弱型＞肝胃不和＞脾胃濕熱＞胃陰不足＞胃絡(luò)淤血。李乾構(gòu)對 96篇有關(guān) CAG論文中報道的 7496例 CAG辨證的證型進(jìn)行了分析統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)脾胃虛弱證占所有 23個證型之首,本次研究結(jié)果符合以往研究結(jié)果。胃鏡下黏膜紅白相間以白為主,檢出率最高,黏膜伴有小顆粒及出血點、糜爛。病理檢查以慢性炎癥為主,腸上皮化生占 49.4%,異型增生占 18.8%。分析癥狀表明,CAG患者中醫(yī)臨床癥狀以胃脘脹滿、乏力、食欲不振為高概率癥狀,主要癥狀還有胃脘灼痛、疼痛、噯氣、神疲、泛酸、口干等。體征以形體消瘦、面色萎黃多見為主。本次研究收集病歷過程中,發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎患者的臨床癥狀并不是單一的一個證型,而是一個患者同時表現(xiàn)出幾個相互錯雜的證型,尤其是虛實疊加者居多,這也符合慢性萎縮性胃炎進(jìn)行多變的特征。

中醫(yī)辨證各型與胃黏膜相的相關(guān)性研究:《內(nèi)經(jīng)》曰:“有諸內(nèi)必形諸外”。根據(jù)本次研究顯示,CAG的證型與胃黏膜的鏡下變現(xiàn)和病理組織改變之間的確存在著一定的聯(lián)系和規(guī)律性。由此可見,只有把中醫(yī)辨證與CAG的胃鏡、病理改變結(jié)合起來,掌握其中異同,通過大量積累病例,在諸多交叉變化中找到規(guī)律,從而完善CAG的辨證施治。

辨證各型與萎縮部位及萎縮程度的關(guān)系:胃鏡下CAG各型的萎縮部位經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理顯示,萎縮部位在各證型之間無顯著性差異。在萎縮程度方面,除胃絡(luò)瘀血型病例過少而未參與統(tǒng)計,其余四型間萎縮程度有顯著差異,以胃陰不足萎縮程度最高。

辨證各型與腸化生或異型增生之間的關(guān)系:本次研究表明,胃陰不足型伴腸上皮化生或異型增生比較其他各型之間差異有顯著性(P均 ＜0.05),其余四型間無差異。由于收集病例有限,腸化程度各型之間無統(tǒng)計學(xué)意義。但有學(xué)者研究表明腸上皮化生在判別萎縮是否存在方面無價值,但在判別萎縮的程度是與腸化程度密切相關(guān),腸化程度可以反應(yīng)萎縮程度,可以作為慢性萎縮性胃炎嚴(yán)重程度的檢測指標(biāo)之一。因此,胃陰不足型患者需高度重視,積極配合治療,預(yù)防癌變的發(fā)生。

辨證各型與伴隨癥狀之間的關(guān)系:經(jīng)統(tǒng)計分析,脾胃濕熱伴糜爛者檢出率 58.7%,與其它四型有顯著或非常顯著差異(P＜0.05)?？梢钥闯銎⑽笣駸嵝突颊呋蛞蝻嬍呈д{(diào),或過食辛辣油膩,或脾胃本虛,水濕運化無力,蘊而化熱,而致濕熱之邪蘊結(jié)中焦,熱勝肉腐而生糜爛。

肝胃不和伴膽汁返流檢出率 45.8%,與其他三型相比有顯著性差異(P＜0.05),陳云芝在對 150例CAG肝胃不和型患者的胃動力低下,幽門括約肌壓力降低,功能存在障礙是膽汁返流的根本原因。也有人研究報道,肝胃不和伴膽汁返流檢出率明顯較其他各型高,并指出返流的膽酸和繼發(fā)性低酸,胃黏膜病變是肝胃不和型的重要病理生理基礎(chǔ)。說明膽汁返流與肝胃不和確實存在著內(nèi)在的聯(lián)系。

其他研究項,例如各型與出血點、黏膜光滑感的關(guān)系,各型之間均無顯著性差異(P＜0.05)。說明黏膜出血點、黏膜光滑感在慢性萎縮性胃炎微觀辨證中意義似乎不大。

因子分析法初探 CAG的中醫(yī)癥型分布解釋的總方差,見附表

附表 解釋的總方差

因子組成:第一組:胃脘脹滿,飲食減少,乏力,噯氣,口干,口苦,胃寒肢冷夜尿頻多,舌淡,脈沉,細(xì)。第二組:胃脘脹滿,胃痛,胃脘灼熱,噯氣,形體消瘦,頭暈,舌苔白,脈弦。第三組,胃痛,痛有定處,舌紅舌少津,脈弱 ,細(xì)。第四組,胃脘脹滿,胸悶 ,頭暈,腹脹,舌紅苔厚,脈滑數(shù)。第五組,腹脹,噯氣耳鳴,乏力食欲不振,舌淡,脈弦。經(jīng)中醫(yī)專家辨證五組分別為:脾胃虛弱兼腎虛,肝胃不合,胃陰虛,脾胃濕熱,肝郁脾虛。

經(jīng)因子分析方法得出202例慢性萎縮性胃炎患者前五個因子貢獻(xiàn)率分別為 16.301%、14.175%、12.286%、10.85%、8.703%,五個因子的累計貢獻(xiàn)率為62.315%。 202例慢性萎縮性胃炎存在 5種證型,經(jīng)專家辨證分別為脾胃虛弱兼腎虛、肝胃不和、胃陰虛、脾胃濕熱、肝郁脾虛證。

討 論 目前 CAG的中醫(yī)藥研究還存在一些問題,CAG的中醫(yī)辨證由于缺乏一個統(tǒng)一詳盡的分型標(biāo)準(zhǔn),本次研究中有的病例就出現(xiàn)了分型不符規(guī)范的現(xiàn)象,例如虛實錯雜證型及多證疊加的證型,使許多病例不能納入觀察。本次研究由于時間限制,收集病例資料有限,不能全面詳盡的闡述慢性萎縮性胃炎的證侯規(guī)律及中醫(yī)辨證各型與胃鏡、病理改變之間的相關(guān)性,所以今后還應(yīng)該進(jìn)行更大樣本的流行病學(xué)調(diào)查,運用先進(jìn)的統(tǒng)計方法來規(guī)范證型,進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診斷的深入研究,得到更加準(zhǔn)確的結(jié)論,豐富慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診斷理論,指導(dǎo)胃癌的二級預(yù)防。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.全國慢性胃炎研討會共識意見 [J],現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2004,16(4):245-247.

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