袁祥文 趙鳳蕾

(萊蕪市人民醫(yī)院眼科,山東 萊蕪 271100)

眼表熱燒傷是鋼鐵、冶金企業(yè)工人較常遇到的嚴重影響眼功能的眼病。眼表的熱燒傷從燒傷開始到瘢痕期結束是一個復雜的、較長的病理過程。如果處理不當,可能會導致感染、壞死融解、眼內炎及瘢痕過度增生,甚至穿孔、眼內容脫出等嚴重并發(fā)癥。羊膜覆蓋手術已經在臨床和理論上被證明是一種有效的眼熱燒傷的治療手段[1]。本院已應用自制新鮮羊膜和生物羊膜治療眼表的熱燒傷，兩種膜臨床療效有無差異，是臨床最為關心的問題。為比較兩種羊膜的療效，本研究自2003～2009年在眼表熱燒傷患者分別應用自制新鮮羊膜及生物羊膜手術治療。

1 臨床資料

1.1一般資料 從2003年1月～2009 年12月共收集眼表熱燒傷病人50例(60眼),無其他眼表疾病和眼部手術病史，視力光感至0.1,結膜或角膜緣缺血壞死>1/3周,角膜燒傷面積>1/2，所有患者于傷后12h內入院, 按隨機分成2組: 1)新鮮羊膜移植組,共24例(32眼),其中男性22 例,女性2例,年齡22～48歲,平均36歲; 2)生物羊膜移植組,共26例(28眼),其中男性24例,女性2例,年齡23～50歲,平均37.5歲。兩組之間的一般資料經統(tǒng)計學檢驗無差別,具有可比性。

1.2新鮮羊膜的制備與保存[2]

首先,于無菌條件下取健康剖宮產孕婦胎盤(產前須進行血清學檢查以確證孕婦無人免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和梅毒螺旋體感染)。其次，按Tseng等[17]的方法，將胎盤用含50μg/ml青霉素、50μg/ml鏈霉素、100μg/ml新霉素和2.5μg/ml兩性霉素B的平衡鹽液(BSS)反復沖洗以去除其表面的凝血塊,然后應用鈍性分離將羊膜與絨毛膜組織分開(通過兩者的潛在間隙),去除羊膜基底面殘存的絨毛膜和血管組織,再用上述BSS沖洗后,將其展平鋪于硝酸纖維膜上,上皮面朝上,根據(jù)需要剪成一定大小的圓形或方形小塊(如4 cm×4 cm或2×2 cm等),置于鹽水中,4℃冰箱保存,24 h內使用。

1.3生物羊膜

采用江西省科學院住友生物技術有限公司成品瑞濟滅菌生物羊B型(無濾紙) ,其不含有HLA- A、B或DR抗原,幾乎不發(fā)生免疫排斥反應,具有抗菌作用,移植后發(fā)生感染的的風險較小。

1.4手術方法

手術均在顯微鏡下進行。(1)表面及球后麻醉,清理結膜囊壞死組織,稀釋丁胺卡拉霉素沖洗結膜囊,取2cm×2cm大小羊膜,在含丁胺卡拉霉素的生理鹽水中漂洗,上皮面朝上平鋪及蓋沒整個角膜及余下的角膜緣處球結膜,貼緊深層創(chuàng)面,用10-0尼龍線先在角膜緣處均勻做3～4針間斷固定縫合,再在其后球結膜做環(huán)形連續(xù)縫合,固定羊膜2 ～3周。(2)對廣泛性結膜角膜損傷者, 取4cm×4cm大小羊膜，將羊膜順穹隆部反折至瞼緣,用10-0進口尼龍縫線在穹隆部和瞼板內側面間斷縫合固定羊膜,然后沿瞼緣剪除多余羊膜。(3)術畢丁胺卡拉霉與地塞米松混合液沖洗術野,閉瞼輕壓1min,擠壓出結膜與羊膜下殘余積血。4.術后觀察及重復手術:所有患者均住院手術、觀察;術眼輕壓繃帶,并常規(guī)給予地塞米松、維生素C及抗生素等靜脈滴注: 4～5天; 3天后開放點眼,每天專業(yè)護士給與按時點眼,結膜囊點滴妥布霉素地塞米松眼液、人工淚液及半胱胺酸、重組牛堿性成纖維細胞長因子等滴眼液,持續(xù)1～3個月;每天裂隙燈檢查術眼,發(fā)現(xiàn)羊膜從角膜脫落或溶解,即拆除縫線,仔細檢查,若角膜上皮仍有缺損或潰瘍,隨即進行重復羊膜貼敷術,直到缺損或潰瘍修復為止;對于拆線后上皮光滑的患眼,仍需連續(xù)觀察1～2周,發(fā)現(xiàn)上皮脫落及可能潰瘍立即進行重復羊膜貼敷術,直到其穩(wěn)定為止;對少數(shù)局部角膜緣及周圍組織較長時間持續(xù)缺血的傷眼,取健側眼角膜緣上皮移植于傷處,再按照上述步驟進行。術后在裂隙燈下觀察熒光素染色,注意羊膜植片成活情況,觀察角膜、結膜上皮化情況,新生血管生長、視力以及術后感染，角膜穿孔，瞼球粘連等并發(fā)癥。術后2周拆除羊膜縫線。一般10天左右可見羊膜開始融解、吸收，20余天后羊膜自行溶解吸收[3]。

1.5療效評定 主要觀察指標:患者對眼球不舒適感緩解的主觀評價、羊膜植片情況、角結膜上皮缺損的愈合、角膜新生血管生長的情況和視力、并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)，用卡方檢驗。

2 結 果

2.1隨訪情況 新鮮羊膜組術后隨訪5～12個月,平均7.5個月。生物羊膜組術后隨訪5～12個月,平均8.0個月。

2.2術后癥狀 所有患者均有明顯的眼痛、畏光流淚，異物感等刺激癥狀出現(xiàn),除出現(xiàn)羊膜過早溶解脫落的患者外,余患者均在7天～10天內緩解好轉。兩組相比,無顯著性差異(P>0.05)。

2.3羊膜植片情況 兩組中均有患者在術后5天出現(xiàn)羊膜早溶、脫落，兩組比較,新鮮羊膜組32眼中有1眼,生物羊膜組28眼中有2眼,無顯著性差異(P=0.5842>0.05)，行二次羊膜移植后手術都成功。兩組比較,無顯著性差異(P>0.05)。

2.4角膜上皮愈合 隨訪4個月,所有患者角膜上皮修復覆蓋全角膜,熒光素染色陰性。兩組無顯著性差異(P>0.05)。

2.5角膜新生血管生長 術后裂隙燈下觀察角膜新生血管生長情況。隨訪4個月,新鮮組32眼中有新生血管生長8眼,生物組28眼中有新生血管生長7眼。兩組比較無顯著性差異(P=1.0000>0.05)。

2.6術后視力 隨訪4個月,兩組患者視力比術前均無下降。新鮮組有30眼、生物組有26眼視力>0.1。兩組比較,無顯著性差異(P=0.7060>0.05)。

2.7并發(fā)癥 隨訪4個月,兩組各有1例產生繼發(fā)感染和排異反應，兩組比較無顯著性差異(P=1.0000>0.05)。角膜斑翳:新鮮組10眼、生物組11眼兩組比較無顯著性差(P=0.5185>0.05)。角膜白斑:新鮮組5眼,生物組4眼,兩組比較,無顯著性差異(P=0.8293>0.05)，兩組均有1例球粘連瞼，兩組比較無顯著性差異(P=1.0000>0.05)。

3 討 論

在眼表熱燒傷常出現(xiàn)角膜結膜廣泛壞死、融解,并遺留角膜纖維血管化、瞼球粘連，甚至感染眼球等嚴重并發(fā)癥，最終導致眼球摘除。此類情況傳統(tǒng)處理方法:在角膜融解或穿孔時行角膜移植術或眼瞼縫合以保住眼球,待炎癥消退后,行各類成型術。該方法代價大,效果差,且治療周期長，而近年來臨床上應用羊膜移植于眼表重建,取得了明顯的效果。羊膜移植是一種積極有效的治療方法，有效地控制了病情的發(fā)展,降低了后遺癥的發(fā)生率。經過對其基礎和臨床領域的深入研究,人們發(fā)現(xiàn)羊膜移植是適合眼表重建的理想方法,這是因為羊膜在眼表重建中具有以下特征及作用: (1)能夠于-80℃保存達數(shù)月之久,這使得有充足的時間計劃手術或嘗試其它選擇[4];(2)研究表明羊膜不表達HLA-A,B,C及DR抗原等,因此羊膜移植不會發(fā)生免疫排斥反應[5～7];(3)Talmi等[8]研究顯示羊膜具有抗微生物特性,因此它可降低術后感染的發(fā)生率，可減少眼表熱燒傷患者感染的機會;(4)羊膜移植可促進角、結膜上皮化和抑制炎性反應。Tseng等[9]認為基底膜可使上皮細胞的遷移變得更為容易,并能加強基底上皮細胞的連接,Kurpakus等[10]發(fā)現(xiàn)基底膜能促進上皮的分化,Boudreau等[11]則發(fā)現(xiàn)基底膜能阻止上皮的凋亡。羊膜正是通過充當”移植的基底膜”而發(fā)揮一種新的健康合適的基質作用來促進上皮化的，加速角結膜的上皮化。同時,Sato等[12]發(fā)現(xiàn)羊膜能產生一些生長因子如堿性成纖維細胞生長因子(bFGF),肝細胞生長因子(HGF)和轉化生長因子β(TGFβ)等均能促進上皮化發(fā)生。此外,Meller等[13]研究認為,在眼表急性炎癥(如眼部急性化學性或熱燒傷)時,羊膜移植可阻止白細胞浸潤,抑制蛋白酶活性,從而縮短炎癥持續(xù)時間和減輕其嚴重程度,這種抑制炎性反應的特征也可加速上皮化進程;(5)羊膜移植可抑制纖維化,減輕瘢痕形成，減少角膜斑翼，角膜白斑的形成，除因前述急性期抑制了炎性反應而使后來的慢性炎癥階段的纖維化和瘢痕形成減輕外,Tseng等[14]研究還發(fā)現(xiàn),羊膜可誘導TGF-β1,β2和β3等在創(chuàng)傷愈合中與成纖維細胞活動有關的信號下調,從而達到抗纖維化效果。羊膜還被認為具有抑制新生血管形成功能，減少角膜新生血管的形成。此外,移植的羊膜可能充當解剖屏障功能,而使?jié)撛诘恼尺B面保持分離，防止瞼球粘連的發(fā)生。由于羊膜的諸多有利特性,人們利用它行眼表熱燒傷重建取得了令人鼓舞的療效。

移植手術中可采用生物羊膜,也可用新鮮羊膜，但兩者療效有無臨床差異，這是臨床上最關心的問題。通過本研究結果顯示生物羊膜和新鮮羊膜對于眼表燒傷都取得了令人滿意的療效,兩者之間沒有顯著的差異。Adds等[15]研究發(fā)現(xiàn),新鮮羊膜在促進上皮化和改善視力等方面并不優(yōu)于生物羊膜,兩者療效相似,從安全性、后勤供給及費用方面綜合權衡后，他認為使用新鮮羊膜弊大于利。醫(yī)院自行剝制新鮮羊膜,方法繁瑣,對其制品的微生物控制手段有較大的隨意性,且像HIV病毒存在窗口期,也就意味著一次常規(guī)的病毒抗體篩查可能無法完全排除所有的受感染母體。除了在新鮮羊膜的取材和制備過程中必須保證微生物安全性,在保存過程中無菌控制同樣重要。作為生物制品移植的供體,羊膜的微生物安全性應有嚴格的質控標準。這些正是醫(yī)院自行制備保存羊膜無法提供的[16]。生物羊膜主要結構是人類胎盤的基底膜膠原組織、與新鮮和低溫保存羊膜成分完全一樣。更主要的是它為臨床運用提供了合法性和科學性,明顯減輕了由于羊膜問題而引發(fā)醫(yī)療糾紛的可能性。生物羊膜可隨時取用,在常溫下能保存1年,無毒副作用,安全方便[17]；因此，在眼表熱燒傷常采用羊膜時，可首選生物羊膜。

[1] 朱向紅,劉朝暉.低溫保存羊膜在眼表疾病中的應用[J].眼科新進展,2006,26(6):460-461.

[2] 易敬林,鐘文賢. 人羊膜的制備及其在眼科臨床中的應用[J],江西醫(yī)學院學報, 2003，6：5-9.

[3] 趙敏,胡柯,張琪,李鴻.新鮮羊膜與不同保存方式羊膜眼表移植后轉歸的實驗趙研究[J].第三軍醫(yī)大學學報，2008，7：634-636.

[4] Adinofli M, Akle CA, McColl I, et al. Expression of HLA anti-gens,β2-microglobulin and enzymes by human amniotic membrane[J].Nature,1982,295:325-327.

[5] Houlihan JM, Biro PA, Harper HM, et al. The human amniotic membrane is a site of MHC class 1b expression: evidence for the expression of HLA-E and HLA-G[J].J Immunol , 1995,154:565-574.

[6] A kle CA, Adinolfi M, Welsh KI, et al. Immunogenicity of human amniotic epithelial cells after transplantation into volunteers[J].Lancet,1981, 2:1 003-1 005.

[7] Talmi YP, Sigler L, Inge E. Antibacterial properties of human amniotic membranes[J].Placenta,1991,12:285-288.

[8] Tseng SCG, Prabhasawat P, Lee S-H. Amniotic membrane trans-plantation for conjunctival surface reconstruction[J].Am J Oph-thalmol,1997,124:765-774.

[9] Kurpakus MA, Stock EL, Jones JCR. The role of the basement membrane in differential expression of keratin proteins in epithelial cells[J].Dev Biol,1992,150:243-255.

[10] Boudreau N, Sympson CJ, Werb Z, et al. Suppression of ICE and apoptosis in mammary epithelial cells by extracellular matrix.Science,1995,267:891-893.

[11] Sato H, Shimazaki J, Shimazaki N, et al. Role of growth factors for ocular surface reconstruction after amniotic membrane transplantation[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1998,39:S428.

[12] Meller D, Pries RT, Mack RJS, et al. Amniotic membrane transplantation for acute chemical and thermal burns[J].Ophthalmology, 2000,107:980-990.

[13] Tseng SCG, Li D-Q, Ma X. Down-regulation of TGF-β1,β2,β3,and TGG-β receptor II expression in human corneal fibroblasts by amniotic membrane[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,1998,39:S428.

[14] Adds PJ, Hunt CJ, Dart JKG. Amniotic membrane grafts,”fresh”or frozen? A clinical and in vitro comparison[J].Br J Ophthalmol,2001,85:905-907.

[15] 張琪,趙敏,陳淑惠,等.羊膜制備與保存中的微生物安全性研究[J].重慶醫(yī)科大學學報,2006,31(2):208-210.

[16] 孫立魁,辛仁東.生物羊膜亞慢性毒性研究[J].中國醫(yī)療器械雜志,2007,31(1):48～51