陜西省渭南市中心醫(yī)院眼科(渭南 714000)郭葆青 徐軍英 田 瑾

急性閉角型青光眼是我國(guó)人的常見病、多發(fā)病,也是主要致盲眼病之一。急性發(fā)作后大多房角廣泛粘連 (＞ 180°),需要行濾過(guò)手術(shù),但并發(fā)癥較多。因此我們?cè)诜e極控制眼壓后檢查房角,發(fā)現(xiàn)仍有不少病人房角大部分開放,行虹膜周邊切除術(shù)。我院 2003年 2月至 2009年 6月收治 151例急性閉角型青光眼患者,其中 33眼采用虹膜周邊切除術(shù) ,取得較好效果,其余行濾過(guò)手術(shù),現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組原發(fā)性急性閉角型青光眼患者 151例,急性發(fā)作 156眼,其中男 48例 49眼,女 103例 107眼,男女比例約為 1∶2.2。年齡 48～ 90歲 ,其中 ＜50歲 6例 7眼,＞50歲 145例 149眼。雙眼急性發(fā)作者 5例。發(fā)病 24h內(nèi)就診者19例,24～ 72h就診者 9例,超過(guò) 72h就診者 123例。

2 治療方法

2.1 藥物治療 入院后給 20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴,同時(shí)用1%毛果云香堿眼液滴眼,有 22眼在 3h內(nèi)癥狀緩解,瞳孔縮小,眼壓降至 20mmHg以內(nèi);8眼在 3～ 12h眼壓降至正常;114眼 12h后高眼壓癥狀仍未消失,加用派立明、噻嗎洛爾眼液,甚至口服乙酰唑安或醋甲唑安片,1～ 3d眼壓正常;還有 12眼眼壓始終＞30mmHg,瞳孔中等大,不能回縮。

2.2 手術(shù)治療 術(shù)前進(jìn)行房角鏡檢查,房角粘連 ＜1/3者21眼,均為發(fā)病 24h內(nèi)就診,12h內(nèi)眼壓降至正常者;房角粘連≥1/3但 ＜1/2者 15只眼,均為 24h內(nèi)眼壓降至正常者。 19只眼停藥觀察眼壓 1周,每天 2～ 3次,均 ＜18mmHg,雙眼壓差 ＜5mmHg;18只眼僅滴用縮瞳劑每日 2～ 4次 ,觀察眼壓 1周,＜21mmHg。對(duì)房角粘連 ＜1/2,不用藥或僅用縮瞳劑,監(jiān)測(cè) 1周,眼壓正常者,選擇虹膜周邊切除術(shù)。用 0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉,2%利多卡因切口處球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉,做以穹窿為基底的小結(jié)膜瓣,在角膜緣后界前 0.5mm處做 3mm垂直于眼球壁的切口,輕壓切口后唇使虹膜根部自行脫出,在前房不消失的情況下完成虹膜周邊切除,根據(jù)切口密閉情況選擇是否縫合,術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松 2.5mg;對(duì)房角粘連≥1/2或僅用少量縮瞳劑不能控制眼壓者,選擇小梁切除手術(shù)。

結(jié) 果

本組 151例 156眼中,33眼行虹膜周邊切除手術(shù),術(shù)后平均隨訪 41個(gè)月(6～ 76個(gè)月),31眼眼壓正常 (＜21mmHg),1眼于術(shù)后 1周眼壓升高,加用縮瞳劑每日兩次后眼壓正常,進(jìn)行房角鏡檢查,虹膜周邊切口處有色素層殘留,建議去上級(jí)醫(yī)院行激光虹膜切開。 1眼術(shù)后 1月眼壓達(dá) 30mmHg,行濾過(guò)手術(shù)。其余患者均行小梁切除手術(shù),其中有 19例聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除及人工晶體植入術(shù)。

討 論

急性閉角型青光眼的基本治療原則是手術(shù)。經(jīng)過(guò)積極的綜合藥物治療,在眼壓降低、炎癥反應(yīng)控制后,必須進(jìn)一步行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查前方角,并在僅用毛果云香堿的情況下,多次測(cè)量眼壓,如房角仍然開放或粘連范圍 ＜1/3周,眼壓穩(wěn)定在 21mmHg以下,可做周邊虹膜切除術(shù)或激光虹膜切開術(shù)。如房角已有廣泛粘連,應(yīng)用毛果云香堿后眼壓仍超過(guò) 21mmHg,表示小梁功能已遭永久性損害 ,應(yīng)做濾過(guò)性手術(shù)[1]。

虹膜周邊切除手術(shù)的目的在于溝通前后房,解除瞳孔阻滯,減輕虹膜膨隆,增寬房角,使原有的房水排出途徑恢復(fù)通暢,防止虹膜周邊部再與小梁網(wǎng)接觸。主要適用于發(fā)病機(jī)制為瞳孔阻滯、房角無(wú)廣泛粘連的閉角型青光眼。與濾過(guò)手術(shù)相比,組織損傷小,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,治療費(fèi)用低。從理論上講,急性大發(fā)作經(jīng)過(guò)積極治療后,也可進(jìn)入間歇期。本組有 22%的急性發(fā)作眼進(jìn)入間歇期,經(jīng)虹膜周邊切除手術(shù)能夠有效控制眼壓。因此,千萬(wàn)不能因?yàn)槿狈z查手段,便對(duì)急性發(fā)作眼一律行濾過(guò)手術(shù),給患者帶來(lái)不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組病例:①發(fā)病時(shí)間短,均 ＜72h,大多在發(fā)病 24h內(nèi)就診。②眼壓易于控制,30只眼僅用甘露醇及縮瞳劑,于 12h內(nèi)眼壓降至正常。③房角功能尚未嚴(yán)重受損。 33只眼房角粘連均 ＜1/2周,且不用藥或僅用縮瞳劑可有效控制眼壓,其中 19眼房角粘連 ＜1/3周,停藥 1周眼壓仍正常。

急性閉角型青光眼緩解后,眼壓可以保持在較低水平達(dá)數(shù)周,原因是睫狀體缺血,房水分泌功能減退[1]。因此,不能只根據(jù)眼壓來(lái)判斷房角功能。在停藥過(guò)程中或停藥后 48h內(nèi),眼壓有升高趨勢(shì)者,不論房角開放的范圍如何,應(yīng)擇期施行抗青光眼濾過(guò)手術(shù)[2]。看來(lái),房角粘連范圍也不是衡量小梁功能的惟一指標(biāo)。所以 ,術(shù)前需仔細(xì)檢查房角并監(jiān)測(cè)眼壓,綜合考慮,制定合理的手術(shù)方案,且術(shù)后需密切隨訪,尤其對(duì)于房角粘連≥1/3但 ＜1/2、需用縮瞳劑控制眼壓者 ,若術(shù)后眼壓不能控制在20mmHg,仍要考慮濾過(guò)手術(shù),以防損害視功能。由于虹膜周邊切除術(shù)的適應(yīng)證有限,因此,對(duì)于急性閉角型青光眼患者來(lái)說(shuō),術(shù)前及時(shí)有效的藥物治療非常重要。

[1]趙堪興,楊培增.眼科學(xué).第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:163-165.

[2]李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1873-1875.