陜西省神木縣醫(yī)院骨科(神木 719300)

劉耀懷 王樹山* 王 強 郭宏君 田云雷 王進國 李自力

手術治療四肢骨折有多種內固定材料可供選擇,目的都是恢復骨折的完整性和連續(xù)性,使骨折在穩(wěn)定的環(huán)境下愈合。近年來鎖定加壓鋼板(LCP)在臨床的應用日益廣泛[1],但如何合理使用 LCP,充分發(fā)揮其優(yōu)越性,有待于臨床總結。我院于2005年 2月至 2008年 12月,采用 LDP治療四肢骨折 30例,并定期隨訪骨折愈合情況,有無并發(fā)癥發(fā)生,隨訪 12～ 28個月,30例均獲得骨性愈合,功能恢復滿意,優(yōu)良率達 93.3%。因此使用 LCP治療四肢骨折,符合生物力學固定原則,是一種理想的手術方式,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 30例,其中男 22例,女 8例,年齡 18～ 72歲 ,平均 50.4歲。致傷原因:車禍傷 12例,跌傷 6例,墜落傷 3例,重物砸傷 4例,內固定斷裂致骨折移位 3例,內固定取除后再骨折 2例。其中嚴重粉碎骨折 8例,合并骨折疏松 11例。閉合性骨折 24例,根據(jù)患肢腫脹情況,在傷后 7～ 10d完成手術。開放性骨折 6例,急診行手術內固定。

2 手術方法 患者麻醉滿意后,根據(jù)不同的四肢骨折部位,選擇相應的手術入路,逐層分離,顯露出骨折部位。牽拉患肢復位,維持力線及長度[2]。大的粉碎骨折塊用普通螺絲釘和骨干固定。選擇不同長度和外形的 LCP置于肌肉下骨膜外骨折斷端處,兩端的主骨折塊各用 3～5枚單或雙皮質鎖定螺釘固定,并用扭力限制扳手最終擰緊,當聽到“咔噠”聲時,螺釘就安全地鎖到了鋼板上?；顒踊贾?,如固定可靠 ,沖洗后,依次縫合各層組織。

3 適應證選擇與生物力學原則 ①對于骨干和干骺端的簡單骨折 ,采用傳統(tǒng)加壓方式,在開放復位后,通過 LCP復合孔加壓部分放置偏心的皮質骨螺釘而獲得骨折塊間的加壓。②對于粉碎性骨折,LCP使用橋接技術(內固定支架方式),多采用間接閉合非精確復位,選用長鋼板,且鎖定螺釘間距要足夠大。在主要承受扭轉負荷的肱骨和前臂骨折,骨折端兩側至少需要 3～ 4枚螺釘。避免應力集中很重要,骨折區(qū)的 2～ 3個空鋼板孔有助于應力分散。③對于特殊類型骨折,可以將兩種方法(加壓方法的橋接技術 )聯(lián)合應用 ,鎖定螺釘能夠支撐加壓螺釘所完成的復位和加壓,起到協(xié)同作用。

結 果

本組 30例平均手術時間 150min(80～ 220min),平均出血量 120ml(90～ 150ml),術后兩例發(fā)生小范圍軟組織壞死缺損,經皮瓣轉移后愈合。所有病例無內固定鋼板及螺釘脫出,斷裂。隨訪 12～ 28個月,平均 20個月 ,30例全部骨性愈合,愈合時間4～ 6個月 ,平均 5個月。根據(jù)患者主觀癥狀(即:疼痛,生活自理能力,功能使用情況)和客觀檢查 (骨折解剖位置,關節(jié)活動度,影像學檢查 )等綜合評定[3]:優(yōu) 22例,良 6例,可 2例,優(yōu)良率達93.3%。

討 論

近年來許多學者發(fā)現(xiàn)采用絕對穩(wěn)定的堅強固定治療四肢骨折后,會發(fā)生骨質疏松,使骨折愈合時間延長,并有再骨折的危險。因此強調骨折愈合的病理生理學和生物力學,而不是片面強調機械力學[4]。經過 30多年的臨床研究,人們認識到不僅需要早期恢復骨折解剖學連續(xù)性,而且確定了注意保護骨折局部血運的生物接骨理論,在骨折復位和內固定方面取得了一定進展。

為了兼顧骨塊間加壓,1999年 Wagner和 Frigg結合動力加壓接骨板 DCP和微創(chuàng)固定系統(tǒng) LISS的優(yōu)點,設計出鎖定加壓接骨板,允許同時使用標準的螺絲釘和鎖定螺絲釘,并樹立了重點保護局部軟組織血運的生物學骨折治療理念,具有損傷小、固定可靠的優(yōu)點[5]。骨折內固定從強調機械力學特性向更加重視生物學特性轉變,強調彈性固定方式并不刻意要求解剖復位。采用間接復位方法降低組織創(chuàng)傷,維持軟組織合頁的完整性[6],體現(xiàn)生物性固定,促進骨痂生成。

LCP有其明顯的臨床優(yōu)勢:①鎖定鋼板的螺釘通過鎖定孔與骨骼固定呈不同角度,鎖定在一起后形成一個牢固的整體,螺釘鎖定后遏制了滑移退出,確保了成角穩(wěn)定性。②LCP帶鎖定頭的螺釘被牢固地鎖扣于接骨板上,在骨面上不會產生額外的壓力,降低了接骨板對骨膜的壓迫性損傷,盡可能多地保留了骨的血運,這與傳統(tǒng)的開放性固定,形成鮮鮮明的對比[7]。③LCP獨特的復合孔設計使加壓技術和鎖定技術同時使用得以實現(xiàn)。是迄今為止最完美的結構組合。④鎖定內固定技術的基本目標是獲得彈性固定,誘導骨痂生成,激發(fā)自身愈合過程。⑤LCP預先設計就于相關位置的正常解剖相匹配,術中無需進一步改變。⑥ LCP多采用橋接技術,鎖定螺釘遠離骨折線,對骨折部位干擾少,有利于骨折愈合。⑦對骨折伴嚴重骨質疏松者能良好固定,因為鎖定螺釘可以對抗屈曲和扭轉作用,減少螺釘撥出。

通過本組病例我們認識到需要根據(jù)四肢骨折的不同部位和特點,合理選用鎖定加壓接骨板。因此盡管 LCP從理論及臨床實踐中顯示出許多優(yōu)勢,但作為一種內固定器,也有它的適應證,不能濫用。①四肢橫斷骨折,伴骨質疏松者。②嚴重的粉碎性骨折。③鄰近關節(jié)的干骺端骨折,尤其適用于傳統(tǒng)方法固定困難的骨折。④內固定斷裂,骨折再移位,需要二次手術者。⑤兩種不同形式的節(jié)段性骨折。⑥假體周圍骨折。

[1]王亞梓譯.肱骨骨折切開復位鎖定鋼板內固定后的螺釘移位和切出.骨科動態(tài)(JBJS),2008,4(2):216-217.

[2]吳學元,馬 巍,任國文,等.鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應用.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,2:169-170.

[4]楊慶銘 ,曾炳芳,王滿宜主譯.骨折治療的 AO原則.北京:華夏出版社,2003:1-2.

[5]魏 巍,莊 巖.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折 21例.陜西醫(yī)學雜志,2005,34(10):1220-1221.

[6]曾 宏,羅輝斌,利永滔.掌側入路斜 T形鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折.陜西醫(yī)學雜志,2005,34(7):726-727.

[7]袁天祥,馬寶通,趙寶成,等.股骨遠端脛骨近端骨折LISS手術相關因素分析.中華骨科雜志,2006,26(4):244.