華承磊 葉建新

（1福建中醫(yī)藥大學研究生部中西醫(yī)結合臨床 福州 350003；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 福建福州 350025）

血管性癡呆 （VD）是腦循環(huán)障礙所致的高級神經功能全面減退的疾病，由一系列腦血管因素導致腦組織損害而引起的獲得性智能損害綜合征，包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急或慢性缺氧性腦血管病引起的癡呆，主要表現(xiàn)為認知、記憶、語言、視覺機能障礙、情感或人格等方面的改變。隨著人口老齡化和疾病譜的變化，VD已成為中老年人群的常見病、多發(fā)病，在中國VD發(fā)病率占癡呆總數(shù)的近50%[1]，由此引發(fā)的一系列社會、家庭、老年病人心理、經濟等各方面問題已引起人們的高度重視。近年來，中醫(yī)學者在發(fā)掘和繼承前人經驗的基礎上，對VD進行了廣泛的研究，取得了一定的成果?，F(xiàn)將近年來VD的中醫(yī)藥治療進展綜述如下：

1 病因病機

VD為現(xiàn)代醫(yī)學的病名，屬中醫(yī)學“呆病、癡呆、文癡、善忘”等范疇。VD的病因病機復雜,病情變化多端，基本病機為本虛標實，腎虛髓減為本，痰阻血瘀為標，呆傻愚笨為其主要表現(xiàn)，其病位在腦，與心肝脾關系密切，故中醫(yī)各家對本病的病因病機見地不一。王永炎院士[2]認為，血管性癡呆的發(fā)病多為久病入絡，且發(fā)病分兩個過程，首先是腎虛痰瘀阻脈，其次是痰瘀蘊積釀生濁毒，敗壞腦髓，第一次提出了“毒”的病理概念。周文泉等[3]認為，血管性癡呆的病機是臟腑虧虛為本，包括腎精虧虛和心氣虧虛，實則為痰濕蒙蔽、瘀血痹阻、痰瘀阻絡等。田金洲等[4]認為，癡呆為神志病，乃人至老年，腎精衰枯，髓減腦消，神機失用所致，以虛、痰、瘀為主要病理改變。劉興山等[5]亦提出了血管性癡呆其本在腎，腎精虧虛，心腎不交，痰濁瘀血濁毒痹阻腦絡，腦髓失養(yǎng)，神明失用是病機關鍵。

2 辨證分期

2.1 辨證 關于VD的辨證分型有多種，目前尚未有統(tǒng)一的分型標準。中國中醫(yī)藥學會內科分會延緩衰老委員會制定的VD的診斷、辨證及療效判定標準[6]，將VD分為7個類型：腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證?！吨嗅t(yī)心腦病學》將本病分為5型：腎虛髓虧證、脾虛氣陷證、風痰阻絡證、瘀阻腦絡證、心火亢盛證[7]。馬云枝[8]將本病分為3型：腎精虧耗、髓海不足型，氣虛血滯、瘀血阻絡型，痰瘀交互、濁毒內生型。李曉宏[9]將本病分為2型：氣虛血瘀型、痰濁阻竅型。雖然分型不盡相同，但總歸為虛實兩大證候，并以臟腑辨證為主，兼顧病因辨證。

2.2 分期 分期論治是近年來一些學者從中醫(yī)基本理論出發(fā)，結合現(xiàn)代醫(yī)學對VD不同病理階段病程演變規(guī)律的研究提出的較新穎的觀點。現(xiàn)代醫(yī)學將癡呆分為4期：前驅期、早期、中期、晚期[10]。周文泉等[11]認為在VD的癥候演變中，大致可分早、中晚3個階段：早期階段多為實多虛少，以痰瘀阻竅陰虛陽亢為特點；中期階段疾病遷延，耗傷正氣，虛實并見，以痰瘀阻竅與肝腎不足并重為其特點；晚期階段虛多實少，以肝腎陰虛為主，兼有痰瘀阻竅為其特點。謝穎楨[12]報道，王永炎院士將血管性癡呆分為平臺期、波動期、下滑期。陳忠義等[13]認為VD的病情演變存在穩(wěn)定、波動、下滑的趨勢：穩(wěn)定期以虛實兼夾、虛實相對平衡為病理特征；波動期以痰濁瘀阻、蒙閉清竅或痰熱上擾等濁實之邪壅盛為主要病理特征；下滑期以痰濁瘀熱壅盛、邪盛正虛為病理特征。

3 診斷標準

3.1 西醫(yī)診斷標準 采用1994年美國精神病學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）血管性癡呆診斷[14]：（1）發(fā)生多方面認知缺陷，表現(xiàn)為以下二者記憶缺陷 （不能學習新資料或不能回憶所學到的資料）；至少有下列認知障礙之一：失語、失用（雖然運動功能沒有問題，但不能執(zhí)行動作）、失認（雖然感覺功能沒有問題，但不能認識或識別物體）、執(zhí)行管理功能的障礙（即計劃、組織、安排次序、抽象等）。（2）以上認知缺陷導致社交或職業(yè)功能缺陷，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。（3）存在局限性神經系統(tǒng)體征與癥狀（例如：深腱反射亢進、伸跖反射、假性球麻痹、步態(tài)障礙、某一肢體軟弱），或有提示腦血管疾病的實驗室依據(jù)（例如：涉及皮層及白質的多梗塞）并可認為是此障礙的病因。（4）這些缺陷并非由于譫妄所致。

3.2 中醫(yī)診斷標準 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》關于“中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則”進行診斷：（1）記憶：記憶能力，包括記憶近事及遠事的能力減弱。（2）判定：判定認知人物、物品、時間、地點能力減弱。（3）計算：計算數(shù)字、倒數(shù)數(shù)字能力減弱。（4）識別：識別空間位置和結構能力減弱。（5）語言：口語能力、文化程度高者的閱讀和書寫能力障礙。（6）思維：抽象思維能力減弱。（7）個性：性情改變。（8）人格：性格特征改變。（9）綜合生活能力的減弱。

4 治療

4.1 中藥湯方治療 王發(fā)渭等[15]采用自身前后交叉對照的方法觀察參龍湯治療輕中度VD患者18例，臨床總體有效率為67%；參龍湯對VD患者的認知障礙和行為均有明顯改善作用，其有效率明顯優(yōu)于安慰劑（P＜0.05）；而且該藥能提高VD患者的智力量表成績，改善其日常生活自理能力、臨床癥狀和神經功能的缺損，對VD患者血脂、血液黏度及腦葡萄糖代謝亦有一定改善作用。呂少起[16]以益智清心化痰湯治療VD 36例，其有效率為83.3%，說明益智清心化痰湯能明顯改善VD患者神經功能，提高其日常生活能力。黃賽忠等[17]以參芪益智湯加減治療血管性癡呆30例，對照組28例服腦復康片，結果治療組總有效率為86.67%，對照組為64.29%，兩組總有效率比較有顯著性差異（P＜0.05）。

4.2 中成藥治療 沈曉東等[18]選取女性VD患者31例，將其隨機分為中藥治療組（治療組）16例和西藥對照組（對照組）15例，治療組給予由補腎健脾、養(yǎng)血活血方制成的復方膠囊制劑，對照組予西藥喜得鎮(zhèn)治療，結果治療組療效優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。許東梅等[19]選取VD患者120例，將其隨機分為治療組與對照組各60例，治療組采用養(yǎng)血清腦顆粒，對照組采用腦復康片，兩組病人在治療前后分別用MMSE、HDS、ADL量表進行日常行為能力評價。結果治療組患者治療后認知、行為能力均較治療前明顯改善（P＜0.05）。郭維玲等[20]選取VD患者60例，將其隨機分為治療組與對照組各30例，治療組采用步長腦心痛膠囊，對照組采用都可喜片，結果治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），其血液流變學指標改善更明顯，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

4.3 單味中藥提取物的治療 譚佩珍等[21]研究顯示，葛根素可增加葡萄糖攝取，降低腦耗氧量，增加毛細血管開放數(shù)目，改善腦循環(huán)及血液動力學，擴張大腦微動脈，增加血流量進而改善VD。王芳[22]研究提出，三七總皂苷可能通過擴張腦白質的供養(yǎng)動脈-終末動脈，改善微循環(huán)，增加其供血，干預VD形成的危險因素等途徑防治VD。徐瑞霞等[23]研究顯示，淫羊藿苷可通過升高VD大鼠大腦皮質及海馬組織中的超氧化物歧化酶活性，減少丙二醛生成，抑制神經細胞內脂質過氧化作用；增加海馬內ChAT及AChE表達，促進海馬內神經細胞功能的恢復；增強海馬CA1區(qū)線粒體的功能，抑制皮質和海馬神經細胞凋亡等途徑改善VD大鼠的學習記憶能力。

4.4 針灸治療 針灸療法因其具有激發(fā)經氣、通經活絡、調整臟腑氣血陰陽、醒腦開竅的獨特作用而日益受到研究者的重視。包燁華等[24]將60例VD患者隨機分為頭穴久留針組、頭針電針組和藥物治療組，頭穴久留針組頂中線、額中線、雙側頂旁1線靜留針10h，1次/d；頭針電針組取穴同頭穴久留針組，針刺得氣后接G6805電針儀，連續(xù)波，頻率240次/min，留針30min。結果頭穴久留針組與頭針電針組均可促進VD患者的智能、社會功能的恢復。趙宏等[25]采用電針治療中、重度VD患者，方法為針刺印堂、百會、風府、風池、太陽穴、合谷、太沖，雙太陽穴、百會、風府穴加電針，并與西藥舒腦寧（甲磺酸二氫麥角堿緩釋片）組相對照。結果治療組近期療效和遠期療效均優(yōu)于對照組。李巖等[26]用針刺療法對VD患者進行治療，治療組用針刺法治療，取神庭、上星、本神（雙）、頭維（雙）、率谷（雙）、四神聰百會等穴位，對照組口服都可喜。結果顯示針刺療法治療VD在改善腰膝酸軟、倦怠思臥、表情呆板思維遲鈍、小便失禁等臨床癥狀方面均優(yōu)于單純口服都可喜。

4.5 針藥合用治療 目前臨床采用針灸配合中藥治療VD已經取得了較好的療效。趙惠等[27]采用原絡配穴為主聯(lián)合都可喜治療VD患者66例，結果能提高血管性癡呆患者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、Hachinski缺血量表（HDS-R）及日常生活活動量表（ADL）的評分，臨床總有效率與對照組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。孟繁燁[28]采用針刺配合養(yǎng)血清腦顆粒治療VD患者70例，對照組采用口服尼莫地平片治療，結果治療組有效率高于對照組（P＜0.05）。何?？29]用針刺加胞二磷膽堿治療VD患者20例，并設西藥對照組20例，結果針藥組顯效15例，有效4例，無效1例，總有效率95%。治療后兩組智能及療效均有明顯改善（P＜0.01），且針藥組較西藥組顯著（P＜0.01）。

5 問題與展望

綜上所述，中醫(yī)藥對于血管性癡呆的病因病機特點、辨證分型、治法等方面的研究均取得了一定的進展，并逐步深入。但臨床研究仍存在不少問題主要表現(xiàn)在大多數(shù)臨床研究仍以小樣本的回顧性報道為主，缺乏大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性研究，多數(shù)未采用公認的陽性西藥作對照，辨證分型不統(tǒng)一，診斷及療效判斷標準不統(tǒng)一，未采用嚴格設計方案，使療效差異大，各種療效間無法比較可操作性差。中醫(yī)藥治療本病具有獨到的優(yōu)勢，但要取得突破性進展，還需要科研思路和方法的客觀性、科學性和規(guī)范化、標準化上進一步提高，可以使用血清學指標、癡呆量表、影像學指標來評價療效隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，尤其是分子生物理論與技術等相關學科在中醫(yī)藥研究中的滲透與應用，血管性癡呆的發(fā)病機制及中醫(yī)藥治療血管性癡呆的作用機制將被逐一揭示，屆時，傳統(tǒng)醫(yī)藥將在老年醫(yī)學領域，尤其是血管性癡呆的治療中，發(fā)揮難以替代的作用。

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