陜西省漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(漢中 723000)李驚濤 李傳坤

外傷性硬膜下血腫及硬膜下積液在基層醫(yī)院較為常見,但合并出現(xiàn)時(shí)多表現(xiàn)為硬膜下積液演變合并硬膜下血腫,硬膜下血腫發(fā)展合并硬膜下積液者極為少見。我科于 2000年 1月至2009年 12月收治 7例相同部位亞急性硬膜下血腫并發(fā)急性硬膜下積液患者,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 7例,其中男 4例,女 3例,年齡 25～64歲,平均 42歲,7例均有明確的頭部外傷史,其中車禍傷 2例,摔傷 3例,頭部打擊傷 2例。 病程 4～ 7d。

2 臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)各異,頭昏、頭痛 6例,并嘔吐 5例,嗜睡 3例,無失語和偏癱等肢體及功能障礙表現(xiàn),格拉斯哥評(píng)分均在 13分以上。在并發(fā)積液過程中無再次受傷病史,2例頭痛頭暈加重伴頻繁惡心嘔吐,脫水效果差;3例進(jìn)行性意識(shí)加深,4例伴記憶力下降,2例有耳鳴,1例出現(xiàn)復(fù)視,2例出現(xiàn)精神異常表現(xiàn)為極度煩躁,2例肌力下降、1例輕度失語。

3 影像學(xué)檢查 患者入院前均行頭顱 CT檢查,提示:單側(cè)硬膜下血腫 6例,雙側(cè)硬膜下血腫 1例 ,血腫量均少于 20ml,血腫主要位于額顳頂部,3例伴有明顯腦挫裂傷,1例伴有顱內(nèi)小血腫,合并蛛網(wǎng)膜下腔出血 4例,中線結(jié)構(gòu)移位均小于 0.5cm,無明確硬膜下積液。入院后動(dòng)態(tài)復(fù)查 CT,72h內(nèi)復(fù)查血腫未見明顯變化。2例在傷后第 4天、3例在傷后第 5天、1例在傷后第 6天、1例在傷后第 7天發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯增大,但表現(xiàn)為混雜密度。4例占位體積大于 30ml,3例動(dòng)態(tài)檢查呈進(jìn)行性發(fā)展,中線移位大于 1cm者 2例。CT值為 20～ 60Hu,混雜密度體積約 35～ 70ml。

4 治療及結(jié)果 7例患者入院后均采用止血、脫水及對(duì)癥支持治療。對(duì)于病情變化的患者應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征:① CT占位體積大于 30ml,中線結(jié)構(gòu)移位明顯;②動(dòng)態(tài) CT顯示占位效應(yīng)呈進(jìn)行性發(fā)展;③出現(xiàn)高顱壓意識(shí)加深等表現(xiàn);④出現(xiàn)抽搐、極度煩躁、肢體癥狀等呈進(jìn)行性加重者。本組對(duì)符合手術(shù)指征患者 4例行開顱清除術(shù),2例保守治療,1例在保守治療無效后行開顱清除術(shù)。術(shù)中見 5例血腫量小于計(jì)算量,且血腫呈現(xiàn)凝血塊狀,與急性期相同(有大量淡紅色或黃色液體流出),未發(fā)現(xiàn)有慢性之薄膜,3例有蛛網(wǎng)膜破裂,腦皮質(zhì)呈明顯腫脹 ,呈受壓表現(xiàn)。術(shù)后 7例患者均恢復(fù)良好,無死亡病例。

討 論

硬膜下積液成因復(fù)雜 ,現(xiàn)有學(xué)說主要有[1～4]:①單向活瓣學(xué)說;②滲透壓學(xué)說;③顱腦損傷后血腦屏障破壞學(xué)說;④顱內(nèi)壓失衡學(xué)說;其中又以單向活瓣學(xué)說[5]更為大家接受。硬膜下積液演變?yōu)橛材は卵[,臨床較為常見,成因多集中于積液增加等導(dǎo)致的橋靜脈撕裂,而硬膜下血腫合并積液較為少見。本組 7例為外傷后硬膜下血腫演變并發(fā)硬膜下積液,積液均出現(xiàn)在外傷 72h后至 7d內(nèi),血腫應(yīng)定義為亞急性硬膜下血腫,而積液應(yīng)稱為亞急性積液。故本組 7例診斷為急性硬膜下血腫并發(fā)急性硬膜下積液,與朱衛(wèi)東等[6]報(bào)道相符。

亞急性硬膜下血腫并發(fā)急性硬膜下積液報(bào)道較少,成因尚無定論。由于先出現(xiàn)血腫而后出現(xiàn)積液,同外傷性積液成因有不同的前提,但外傷性積液的成因在這類病例中依然成立,其發(fā)生機(jī)制我們也傾向于蛛網(wǎng)膜單向活瓣形成[7]。

對(duì)于這類疾病的治療,仍應(yīng)該以處理硬膜下積液為主,由于硬膜下血腫已轉(zhuǎn)為亞急性,血腫變化相對(duì)緩慢。但積液變化相對(duì)較快,更會(huì)形成積液演變血腫的惡性循環(huán)。積液的早期發(fā)現(xiàn)和早期處理有著重要的意義。目前對(duì)于單純硬膜下積液的處理主要為保守治療、鉆孔引流、包膜切除及腹腔分流等[8]。保守治療仍是首選,尤其對(duì)于穩(wěn)定型積液,患者癥狀體征原因多為外傷導(dǎo)致的腦挫裂傷腦水腫。早期外科干預(yù),不僅效果差,而且易復(fù)發(fā)。結(jié)合本組病例的特點(diǎn):①有明顯的頭部外傷史,且當(dāng)時(shí)受傷不重,無昏迷;②臨床癥狀緩慢加重,經(jīng)脫水治療后癥狀短期緩解,卻整體呈逐步加重,而且是隨著脫水劑量逐步加大而加重;③動(dòng)態(tài)頭顱 CT觀察,明顯見血腫由高密灶逐步轉(zhuǎn)化為高密度為主的混雜密度影;④病情進(jìn)展較快。本組 7例中,對(duì) 4例行開顱清除術(shù),2例行保守治療,1例在保守治療無效后行開顱清除術(shù)。亞急性硬膜下血腫并發(fā)急性硬膜下積液發(fā)生原因可能為脫水劑量偏大或脫水藥物敏感性高,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破口開放。故臨床脫水治療應(yīng)注意適當(dāng)脫水,并注意補(bǔ)液量的平衡。

總之,對(duì)于臨床亞急性硬膜下血腫患者病情突變出現(xiàn)類似臨床特點(diǎn)時(shí),應(yīng)考慮本病可能。同時(shí)對(duì)于硬膜下血腫患者應(yīng)注意脫水與補(bǔ)水的平衡,防止過度脫水引發(fā)積液發(fā)生。對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制,隨著病例收集數(shù)量的增多,研究的深入,也將更加明確。

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