長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院內(nèi)二科(慶城 745100)

胡 清 張 輝 胡 銘* 王 龍 賀 靜 任惠萍 武衛(wèi)東

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)是臨床常見病。罹患 DVT后,急性期可并發(fā)急性肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PTE)威脅患者的生命,后期可形成 DVT后綜合征(Post-thrombosis syndrome,PTS)長(zhǎng)期嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院于 2000年 3月至 2010年 3月診治DVT患者 87例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 87例,其中男 51例,女 36例。年齡 23～ 71歲,平均 49.9±11.6歲。病變累及左下肢 66例,右下肢 11例,雙下肢 9例,右上肢 1例,其中 19例患者發(fā)生 PTE。所有患者均可追溯到 2個(gè)及以上 DV T危險(xiǎn)因素[1～4]。

2 臨床表現(xiàn) 87例患者中有患肢腫脹和疼痛感78例,有下肢淺靜脈曲張 18例,有皮膚潰瘍 3例;患肢皮膚青紫、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 13例,其中已發(fā)展到股青腫 2例;無(wú)論單、雙側(cè)發(fā)病,肢體周徑差 1～ 12cm;僅有輕微患肢酸脹感及(或)Homans征、Neuhofs征陽(yáng)性 9例;發(fā)生 PTE(均有 PTE相關(guān)癥狀和體征)19例,其中以 PTE為首發(fā)表現(xiàn) 4例;顯性發(fā)病距接診時(shí)間 0.5 h至 43d不等,其中急性期 59例,亞急性期 25例,慢性期 3例[3]。

3 診斷方法 所有患者均行多普勒超聲檢查,檢查異常率 100%,85例 (97.7%)明確診斷 DVT,2例(2.3%)高度提示 DVT,其中 1例后行下肢深靜脈造影確診 DVT。根據(jù)超聲檢查確定的血栓形成部位分型[5],周圍型 48例,中心型 13例,混和型 26例。 19例發(fā)生 PT E者脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)與心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、CT平掃、CT肺動(dòng)脈造影檢查均有兩項(xiàng)及以上符合 PTE改變。

4 治療及結(jié)果 本組所有患者均在臥床并抬高患肢 2～ 4周體位治療基礎(chǔ)上采用在患肢遠(yuǎn)端淺靜脈建立靜脈給藥通道藥物治療,根據(jù)患者病情及意愿選用尿激酶(UK)或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓,低分子肝素鈣-華法林序貫抗凝治療,同時(shí)輔以脈絡(luò)寧、血塞通、川芎嗪注射液等中藥治療,部分患者還給予抗感染、穿用循序減壓彈力襪等治療。結(jié)果經(jīng)住院治療 23.7±16.1d后,治愈 67例,占 77.0%,顯效 13例,占 14.9%,有效 6例,占 6.9%,總有效率達(dá) 98.9%。出院后隨訪 1個(gè)月至 9年,共隨訪 53例,隨訪率為 60.9%,其中 51例(96.2%)患者可正常生活及工作,2例 (3.8%)形成 PTS;1例 DVT-PT E患者,初次發(fā)病僅同意接受中藥治療,5個(gè)月后再發(fā)DVT-PTE,置入下腔靜脈濾器后抗凝治療后病愈;57例接受抗凝治療者,抗凝治療期間僅 5例(8.8%)出現(xiàn)牙齦輕度滲血,無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥;2例置人下腔靜脈濾器者無(wú)濾器移位等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯、血液高凝狀態(tài)系 DVT的主要原因。臨床上涉及這三個(gè)方面的因素均可導(dǎo)致DVT,且大多數(shù)患者往往是多重因素綜合作用的結(jié)果。近年來(lái) DV T的治療呈現(xiàn)多元化發(fā)展,但藥物治療仍起主導(dǎo)作用[6]?？鼓委熓?DVT治療最常用的方法[7]。常用藥物為肝素與華法林,其雖不能溶解已形成的血栓,但可抑制血栓繁衍和再發(fā),以利血栓消融,降低 PTE的發(fā)生率和病死率[3,7]。低分子肝素因療效與肝素相當(dāng)且使用簡(jiǎn)便及出血和血小板減少癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)[3,4,7],目前臨床應(yīng)用廣泛。溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓,減輕血管阻塞,可作為 DVT患者的治療措施之一[3]。伴發(fā) PTE者血栓溶解后可恢復(fù)肺組織再灌注,減小肺動(dòng)脈阻力,降低肺動(dòng)脈壓,改善右室功能,減少嚴(yán)重 PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率[4]。通過對(duì)本組病例的診治我們體會(huì):①DV T的診斷并非十分困難。文獻(xiàn)報(bào)道超聲多普勒檢出下肢 DVT的敏感性 88%～ 98%,特異性 97%～ 100%,準(zhǔn)確性 97.8%[5]。只要熟悉 DVT危險(xiǎn)因素,深刻理解 DVT-PTE相互關(guān)系,樹立敏感的診斷意識(shí),對(duì)臨床疑診 DV T患者,常規(guī)、動(dòng)態(tài)行超聲多普勒檢查,絕大多數(shù)患者可及時(shí)明確診斷。本組病例均可追溯到兩個(gè)及以上 DVT危險(xiǎn)因素;超聲多普勒檢查異常率 100%,其中 85例(97.7%)明確診斷 DV T,2例 (2.3%)高度提示DVT。②DVT的治療宜高度個(gè)體化,根據(jù)患者 DVT的病程、類型、肢體腫脹程度、是否伴發(fā) PTE及面積、有無(wú)溶栓和(或)抗凝治療禁忌證、患者意愿等全面綜合考慮,早期治療,絕大多數(shù)患者會(huì)取得滿意療效。本組 86例根據(jù)病情分別采用溶栓、抗凝及(或)活血化瘀中藥治療,均取得了滿意療效,但不同組別間病情差異較大。③溶栓療法的關(guān)鍵是抓住時(shí)機(jī)。對(duì)有溶栓指征且無(wú)禁忌證的病例宜盡早開始溶栓。本組 22例伴發(fā)PTE或(和)肢體腫脹程度較重患者接受了溶栓治療,開始溶栓距發(fā)病時(shí)間 6h至 7d,平均 62.5h;臨床判斷PTE全部治愈,DV T20例治愈,2例顯效;除 1例胸腔穿刺點(diǎn)出血形成皮下血腫外,無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。④體位療法在治療過程中亦起著很重要的作用。臥床并抬高患肢,可促進(jìn)血液回流,并可在一定程度上預(yù)防PTE的發(fā)生。本組僅 1例雙側(cè)混和型 DVT伴股青腫、PTE患者,于住院臥床期間再發(fā) PTE,置入下腔靜脈濾器后溶栓、抗凝及(或)中藥治療病愈。

總之,DV T的診斷并非十分困難,治療宜高度個(gè)體化,根據(jù)患者病情全面綜合考慮,早期治療,絕大多數(shù)患者會(huì)取得滿意療效。

[1]孫葵葵,王 辰,古力夏提,等.深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及臨床分析.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(11):727-730.

[2]韓偉峰,黃新天.深靜脈血栓形成的臨床流行病學(xué)研究.心肺血管病雜志,2008,27(3):187-190.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南.中華普通外科雜志,2008,23(3):235-238.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志 ,2001,24(5):5-10.

[5]何 文.下肢深靜脈血栓形成的超聲檢查.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(7):615-616.

[6]ShorrAF.Thepharmacoeconomicsof deep vein thrombosis treatment.Am J Med,2007,120(Suppl 2):35-41.

[7]張柏根.深靜脈血栓形成的治療.中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(6):363-365.