西安市長安區(qū)醫(yī)院外科(西安 710100)王忠義

目前,對于急性膽源性胰腺炎(Acute gallstone pancreatitis,AGP)的手術(shù)時機(jī)一直存在著爭議。我院于 2002年 2月至 2008年 12月間收治輕型 AGP 45例,現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn),對輕型 AGP的手術(shù)時機(jī)分析探討如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 45例,其中男 15例,女 30例;年齡 18～ 69歲,平均 50.6歲。首次發(fā)病 31例,再次發(fā)作 14例。本組 45例均有右上腹或上腹部疼痛,伴腰背部脹痛。入院時體溫 37.1～39.1℃。皮膚、鞏膜輕至中度黃染 24例。本組均有右上腹或上腹部壓痛,反跳痛輕,Murphy征 (±)?？捎|及腫大的膽囊者 8例。實驗室檢查:本組白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均偏高;血、尿淀粉酶均高于正常,血淀粉酶 546.3±247.3U/L,尿淀粉酶 1185.5±358.2U/L。 肝功能檢查:TBIL升高(58.4或 8.9 μmol/L)28例,均以 DBIL增高為主。 影像學(xué)檢查:發(fā)病時 B型超聲檢查提示膽囊結(jié)石 45例,其中,膽囊多發(fā)小結(jié)石 39例。 B型超聲檢查顯示膽總管末端小結(jié)石 29例。B型超聲或 CT檢查提示胰腺增大 26例,胰周有滲出 9例。 B型超聲檢查膽總管直徑＞ 1.0cm28例。 LC手術(shù)前 2～ 3d行 MRCP檢查未見膽總管結(jié)石 16例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕型 AGP的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有膽絞痛病史。②上腹部壓痛。③血、尿淀粉酶明顯升高。④生化檢查血清膽紅素 4 μ mol/L。⑤B型超聲或 CT或M RCP檢查提示膽道結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張和胰腺腫脹。⑥僅有輕微的臟器功能紊亂,無明顯的腹膜炎體征及嚴(yán)重代謝紊亂等重型急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。關(guān)于急性胰腺炎的診斷,按中華醫(yī)學(xué)會胰腺外科學(xué)組 1996年推薦的“急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)”,ApacheⅡ評分在 8分以下診斷為輕型 AGP。將符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的 45例分為兩組:早期手術(shù)組(A組):入院 48h內(nèi)手術(shù) 19例;延期手術(shù)組 (B組):入院 48h后,同一住院時間內(nèi)手術(shù) 26例。

3 治療方法 所有病人入院后先予積極非手術(shù)治療,包括禁食、胃腸減壓、防治休克、解痙止痛、抑制胰腺分泌、抗感染等措施。45例均行手術(shù)治療。A組 19例中,行膽囊切除+膽總管探查+胰周引流術(shù) 18例,行膽囊切除加胰周引流術(shù) 1例。 B組 26例中,經(jīng)非手術(shù)治療臨床癥狀消失,血、尿淀粉酶恢復(fù)正常后,行腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 16,行開腹膽囊切除+膽總管探查術(shù) 10例。

結(jié) 果

全組無手術(shù)死亡病例。A組平均住院時間為 25.3±5.4d,入院后手術(shù)時間平均為 0.9±0.4d。術(shù)后發(fā)生膽漏 2例,切口感染 2例,消化道出血 2例,胰周積液并感染 1例,均經(jīng)保守治療治愈。膽總管探查率 94.8%,膽總管探查陽性率 44.8%。 B組行 LC術(shù)者平均住院時間為 15.8±4.2d,入院后手術(shù)時間平均為 12.6±0.8d,無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;行開腹手術(shù)者平均住院時間為 22.6±3.8d,手術(shù)時間平均為 14.5± 1.8d,術(shù)后并發(fā)切口感染 1例,膽總管探查率 38.3%,膽總管探查陽性率 89.6%。LC手術(shù)可明顯縮短住院時間;A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較 B組升高,提示輕型 AGP的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)時機(jī)有關(guān);與早期手術(shù)相比,延期手術(shù)可降低膽總管探查率及提高探查陽性率。

討 論

膽源性胰腺炎在手術(shù)時機(jī)上一直存在著不同意見[1]。主張早期手術(shù)者認(rèn)為,AGP是由于結(jié)石阻塞Vater壺腹所致,早期手術(shù)去除嵌頓結(jié)石,能防止發(fā)生進(jìn)行性胰腺壞死,提高生存率。提倡延期手術(shù)者認(rèn)為,由于絕大多數(shù)嵌頓的細(xì)小結(jié)石最終將自然排出,不會影響病程結(jié)果。AGP的嚴(yán)重性是有發(fā)作時組織破壞程度所決定,并不會因早期手術(shù)而改善病情。本組結(jié)果表明,輕型 AGP手術(shù)時機(jī)對病死率沒有影響。由此可見,輕型 AGP無論早期手術(shù)還是延期手術(shù)都是安全的。但早期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較延期手術(shù)者顯著增高。因此,我們對輕型 AGP主張首先采取積極非手術(shù)治療,包括禁食、胃腸減壓、合理的 TPN、抗生素應(yīng)用、解痙和抑制胰腺外分泌等,待炎癥發(fā)作消退后再行手術(shù)治療。目的是防止急診手術(shù)對炎癥期的胰腺再一次損害,從而減低手術(shù)的風(fēng)險性,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究表明,84%～94%的 AGP病人在發(fā)作后不久膽管結(jié)石能自然經(jīng) Vater壺腹排入腸管[2]。在非手術(shù)治療后判斷是否仍有膽總管結(jié)石存在對決定是否行膽總管探查極為重要。我們對延期手術(shù)的病人術(shù)前 2～3d常規(guī)行 B型超聲及 MRCP檢查。因為有誘發(fā)胰腺炎的可能性,不主張首先行 ERCP檢查。對于M RCP確定無結(jié)石的病人行常規(guī) LC手術(shù),有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)勢,符合手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢。對于術(shù)前 ERCP檢查仍有膽總管下段結(jié)石的病人,則行開腹膽囊切除加膽總管探查術(shù)。本組結(jié)果表明,延期手術(shù)較早期手術(shù)膽總管探查率明顯降低(P＞0.05);膽總管探查陽性率為 89.6%,較早期手術(shù)明顯升高(P＜0.05)。因此,延期手術(shù)術(shù)前可詳細(xì)檢查膽管,在明確診斷和炎癥消退的情況下,避免不必要的膽道探查及提高膽總管探查陽性率。值得注意的是,部分膽總管下段結(jié)石的病人在麻醉后由于 Oddis括約肌松弛,結(jié)石可自行脫落至十二指腸。因此,對于術(shù)前擬行膽總管探查的病人,如果術(shù)中可經(jīng)膽囊管行纖維膽道鏡膽總管探查或膽管造影檢查,可明顯減少不必要的膽總管切開探查 T管引流術(shù)。

有研究發(fā)現(xiàn),等待手術(shù)的病人有 20%～ 60%經(jīng)歷了 1次胰腺炎復(fù)發(fā)和 6個月之內(nèi)第 2次發(fā)作[3]。本組45例中有 14例為再次發(fā)作,占 31.1%。大多數(shù)胰腺炎再發(fā)是因為結(jié)石再次經(jīng)膽囊逸出繼發(fā)膽總管結(jié)石,再發(fā)胰腺炎。兩者時間間隔越大,再發(fā)的可能性也越大。因此,輕型 AGP最佳手術(shù)時機(jī)是炎癥發(fā)作消退、血清淀粉酶降至正常后首次住院期內(nèi) 2周左右。但在非手術(shù)治療期間如出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛,經(jīng)解痙治療無效;黃疸明顯加深;體溫持續(xù)高于 39℃;有明顯腹膜炎表現(xiàn);胃腸減壓管未抽出膽汁性胃液;血、尿淀粉酶持續(xù)升高;B型超聲顯示膽囊腫大,M RCP檢查明確仍有膽總管下段結(jié)石存留,則不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療,而應(yīng)考慮及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療,以免發(fā)展為重癥胰腺炎。

[1]Kelly TR,Elliott DW.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis.Am J Surg,1990,159(3):361.

[2]張 躍,顧汝軍,涂傳全.急性膽石性胰腺炎的外科治療.肝膽外科雜志,1998,6(6):361.

[3]Yan MX,Li YQ.Gallstones and chronic pancreatitis:The black box in between.Postgrad Med J,2006,82(4):254-258.