青海省人民醫(yī)院急救中心(西寧 810007)樊建林 公保才旦 陳光安 錢惠崗 卓么加

損傷控制性外科(Damage control surgery,DCS)是針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略[1]。雖然創(chuàng)傷治療,重癥監(jiān)護(hù)以及各種生命支持治療的水平不斷的提高,但嚴(yán)重胰腺損傷(Ⅲ～Ⅴ ,AAST-OIS分級)的病死率仍高達(dá) 50%[2],2001年 1月至 2009年12月我院根據(jù)這一策略在嚴(yán)重胰腺損傷的救治中取得了一定的成效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組資料共 32例,其中男 25例,女 7例,年齡 21～ 58歲,平均 35±3.6歲。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)23～57分,致傷性質(zhì)及原因:閉合性損傷 23例(71.9%)。其中車禍及擠壓傷 15例,鈍擊傷 3例,墜落傷 5例;開放性損傷 9例(28.1%),其中銳器傷 4例,槍彈及爆炸沖擊傷 5例。所有患者在接診時均有休克表現(xiàn),其中中度休克 10例,重度休克 22例。合并傷:單純胰腺損傷 3例(9.4%),29例(90.6%)合并其他臟器損傷,其中合并肝和(或)脾破裂 17例,十二指腸破裂 14例,空腸破裂,腎挫傷各 5例,胃挫傷 7例,結(jié)腸破裂 4例,胸部損傷 6例,骨盆、四肢骨折 8例,門靜脈損傷 3例,嚴(yán)重顱腦損傷 4例。有 2處合并傷者 13例,3處以上合并傷者 19例。根據(jù)剖腹探查術(shù)中所見,按照 1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)提出的胰腺損傷分級診斷標(biāo)準(zhǔn),本組 32例胰腺損傷均在Ⅲ級以上,其中Ⅲ級 12例,Ⅳ級 14例,Ⅴ級 6例。

2 治療方法 所有入選病例入院后均按多發(fā)傷救治原則救治,在積極抗休克急救處理的同時進(jìn)行急診剖腹探查手術(shù),初期手術(shù)以止血和控制污染為主,優(yōu)先處理最致命的創(chuàng)傷。對 12例Ⅲ級胰腺損傷(10例有合并傷),其中 8例為遠(yuǎn)端胰腺實質(zhì)裂傷伴主胰管損傷,4例為遠(yuǎn)端胰體、尾部橫斷傷,Ⅰ期均采用簡單清創(chuàng)、創(chuàng)面縫扎止血,近端主胰管縫扎,遠(yuǎn)端主胰管內(nèi)置管外引流,胰床放置雙腔負(fù)壓引流管。Ⅱ期行胰體尾加脾切除術(shù)。對 14例Ⅳ級胰腺損傷(13例有合并傷),其中 7例近端胰腺實質(zhì)裂傷未累及壺腹部且主胰管完好者,Ⅰ期創(chuàng)面清創(chuàng)、縫扎止血,行改良 Cogbill手術(shù),胰腺清創(chuàng)區(qū)放置雙腔負(fù)壓引流管。Ⅰ期手術(shù)后 2周左右有 5例用可吸收縫線縫閉的幽門自行再通,剩余 2例Ⅱ期在內(nèi)鏡下行幽門擴通。2例近端胰腺實質(zhì)嚴(yán)重裂傷累及壺腹部者,Ⅰ期行胰頭十二指腸切除,幽門、近端空腸縫閉,膽管、胰管外引流。Ⅱ期行消化道重建術(shù)。另外 5例近端胰腺橫斷傷者,Ⅰ期創(chuàng)面清創(chuàng)、縫扎加無菌紗墊填塞止血,近端胰腺(含主胰管)縫扎,遠(yuǎn)端主胰管內(nèi)置管外引流,胰腺清創(chuàng)區(qū)放置雙腔負(fù)壓引流管。Ⅱ期取出填塞物,將遠(yuǎn)端胰腺與空腸行 Roux-en-Y吻合。對 6例Ⅴ級胰頭廣泛毀損傷、伴嚴(yán)重十二指腸損傷者,Ⅰ期行胰頭十二指腸快速切除,幽門、近端空腸縫閉,膽管、胰管外引流。Ⅱ期行消化道重建術(shù)。Ⅰ期手術(shù)后的患者在 EICU內(nèi)繼續(xù)行早期損傷控制性復(fù)蘇(Damage control resuscitation,DCR)[3]與生命器官的支持,包括輸注新鮮冰凍血漿,紅細(xì)胞懸液以糾正其低血容量休克,補充凝血因子,糾正酸中毒和低體溫;并使用生長抑素及抑肽酶類的藥物抑制胰腺分泌;腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持;廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防和控制感染;同時積極治療合并傷。在首次手術(shù)后 24～ 48h,患者基本生理功能基本恢復(fù)正常后,再分別行相應(yīng)的確定性手術(shù)治療。

結(jié) 果

本組 32例患者中,痊愈 26例,治愈率 81.3%;死亡 6例,病死率 18.7%。死亡原因:1例Ⅲ級胰腺損傷因合并嚴(yán)重顱腦損傷,持續(xù)昏迷,于Ⅱ期手術(shù)后 9d死于嚴(yán)重肺部感染;3例(Ⅳ級 1例,Ⅴ級 2例)胰腺損傷因合并傷多、且傷情危重,分別于Ⅱ期手術(shù)后 6d、7d、8d死于多器官功能衰竭(MOF);另外 2例(Ⅳ級,Ⅴ級各 1例)也因均有嚴(yán)重的合并傷,分別于Ⅱ期手術(shù)后5d、6d死于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。Ⅱ期手術(shù)后發(fā)生胰瘺 5例,均經(jīng)營養(yǎng)支持、抑制胰液分泌、有效引流等措施治愈。并發(fā)胰腺假性囊腫 3例,2例經(jīng)手術(shù)治愈,另 1例經(jīng)多次穿刺引流治愈,其余病例未出現(xiàn)胰腺手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

由于胰腺特殊的解剖位置和復(fù)雜的功能,胰腺損傷后手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多,手術(shù)死亡率平均高達(dá) 20%以上[4],嚴(yán)重胰腺損傷的手術(shù)死亡率就更高。對于胰腺損傷較輕的病人往往按常規(guī)處理就可以達(dá)到預(yù)期的治療效果,但是對于生理功能嚴(yán)重衰竭的嚴(yán)重胰腺損傷病人如施行復(fù)雜的手術(shù)則將超過其生理潛能,帶來負(fù)面結(jié)果。根據(jù)傳統(tǒng)的觀點,患者需在生命體征平穩(wěn)后方可接受手術(shù)治療。但如果創(chuàng)傷患者失血等狀況不及時糾正,機體將會出現(xiàn)生理功能耗竭死亡三角[5],導(dǎo)致患者死亡。所以,適時、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù),應(yīng)成為急救的關(guān)鍵性手段。二十多年來,DCS由于良好的治療效果,已逐漸成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的一個重要原則,并取得了較大的進(jìn)展[6]。損傷控制性手術(shù)(Damage control operation,DCO)成功與否的關(guān)鍵,取決于采取 DCO的時機,快速地?fù)p傷控制和適時地完成手術(shù)。本組所有病例均及時行 DCO和圍手術(shù)期的 DCR等綜合救治,死亡 6例,均與合并傷較重有關(guān),非胰腺損傷處理不當(dāng)所致。

1 嚴(yán)重胰腺損傷控制性手術(shù) 目前腹部創(chuàng)傷患者采用 DCO的指征有逐漸放寬和細(xì)化的趨勢,在胰腺嚴(yán)重?fù)p傷后,可積極按相關(guān)指征決定施行 DCO,應(yīng)避免對手術(shù)的決心猶豫不決,而在有效止血前過度地復(fù)蘇治療,這樣只會延誤病情。根據(jù) DCS的處理原則,對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,應(yīng)在入院前 120或急診醫(yī)師接診時即給予積極保溫、靜脈輸注溫?zé)岬囊后w、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液等 DCR措施進(jìn)行復(fù)蘇。同時通知手術(shù)室準(zhǔn)備獨立調(diào)溫手術(shù)間,手術(shù)床鋪變溫毯等,備足量新鮮冰凍血漿,同型紅細(xì)胞懸液和冷沉淀供術(shù)中、術(shù)后復(fù)蘇使用。此外,雖然要求初步判斷傷情與搶救生命同步,但由于胰腺特殊的解剖特點,大多數(shù)嚴(yán)重胰腺損傷都合并其他臟器的損傷,且輔助檢查診斷率并不高,極易誤、漏診[7]。因此,術(shù)前不應(yīng)浪費過多時間去判斷局部傷情,可在手術(shù)探查中根據(jù)腹膜、大網(wǎng)膜皂化斑,小網(wǎng)膜囊及脾蒂等血腫、膽汁黃染和積氣及腹腔內(nèi)不明來源的血塊或棕色液體等相關(guān)指征判斷胰腺損傷情況。美藍(lán)胰組織內(nèi)注射法可判斷胰管損傷的情況,為胰腺手術(shù)方式的判斷做準(zhǔn)備。本組 32例患者,損傷周圍胰腺組織術(shù)中均注射 4倍稀釋的美藍(lán),根據(jù)美藍(lán)染色區(qū)域,對斷裂小胰管進(jìn)行妥善的縫扎處理,可為 DCO后的再次確定性手術(shù)打下良好的基礎(chǔ),同時也可減少患者術(shù)后發(fā)生胰瘺的概率,再次手術(shù)后大多數(shù)患者(27例)未發(fā)生胰瘺,效果良好。 DCO開始后,及時控制出血,徹底清創(chuàng)止血,保存胰腺功能,充分引流及恰當(dāng)處理合并傷是最根本的原則。對于不同部位和不同程度的胰腺損傷,DCO方式不同:(1)對于胰腺Ⅲ級損傷,可選擇快速胰體尾切除(保留或不保留脾臟)或止血、簡單清創(chuàng)后保留胰腺,胰腺清創(chuàng)區(qū)斷面褥式交叉縫合,結(jié)扎近端主胰管,遠(yuǎn)端主胰管內(nèi)置管外引流,胰床放置雙腔負(fù)壓引流管。本組 12例Ⅲ級胰腺損傷在 DCO時,均未切除胰體尾,僅采用后一種處理措施。還有 5例Ⅳ級近端胰腺橫斷傷者,也按該措施處理并加紗布填塞,由于有效的手術(shù)處理方式,結(jié)合雙腔負(fù)壓引流管良好的引流作用,從而控制了病情進(jìn)展,降低了胰瘺帶來的風(fēng)險,為再次手術(shù)贏得時機。(2)胰腺Ⅳ級損傷,可以根據(jù)損傷具體情況選擇 DCO方式:①改良 Cogbill手術(shù):適用于近端胰腺損傷未累及壺腹部且主胰管完好者。胰腺損傷區(qū)止血清創(chuàng)縫扎處理后,不再切除胃竇及迷走神經(jīng),僅修補十二指腸裂口,切開胃竇,用可吸收縫線自腔內(nèi)荷包縫合阻斷幽門,置胃管減壓,縫合胃竇或行胃竇空腸吻合,空腸近端雙造口置雙管,1根置入十二指腸減壓,1根置入遠(yuǎn)端空腸作為腸內(nèi)營養(yǎng)管。這樣可縮短手術(shù)時間,且可使腸內(nèi)容流向暫時性轉(zhuǎn)流,待縫線吸收后,生理通道還有可能自行恢復(fù)再通,效果良好。②胰十二指腸切除,但不重建消化道:適用于胰頭部較胰頭裂傷出現(xiàn)難以控制的大出血;伴膽總管下段、Vater壺腹損傷或胰管斷裂者。胰頸橫斷并褥式縫合,幽門、近端空腸橫斷并縫閉,迅速切除胰頭、十二指腸。若使用閉合器,則更能縮短手術(shù)時間。膽總管、胰管置管引流膽汁、胰液,放置雙腔負(fù)壓引流管。待病情穩(wěn)定后再重建消化道。(3)對于胰腺Ⅴ級損傷,胰頭部、十二指腸嚴(yán)重廣泛破壞時,亦選用胰十二指腸切除,但不重建消化道。本組部分Ⅳ級,全部Ⅴ級胰腺損傷患者均在急診條件下完成胰十二指腸切除,耗時并不多,且術(shù)后止血效果極好,在 EICU平穩(wěn)度過生理機能紊亂期,均耐受了再次確定性手術(shù)。本組患者未出現(xiàn)關(guān)腹困難及術(shù)后嚴(yán)重的腹腔間隙綜合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)。

2 嚴(yán)重胰腺損傷 DCO的后續(xù)治療 ①EICU治療:DCO結(jié)束后,在 EICU行 DCR及生命器官的支持等綜合救治。繼續(xù)采取各種復(fù)溫措施恢復(fù)熱平衡,糾正凝血功能障礙,采用以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量,在最初的 24h內(nèi)按新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞懸液 1∶2的比例進(jìn)行輸注,最大程度地減少晶體液的輸入,遇有血壓極低狀態(tài)的情況,每分鐘可同時用微量泵泵注多巴胺 5～20 μ g/kg和(或)去甲腎上腺素 0.01～ 0.5 μ g/kg以提升血壓,同時要酌情給予補充血小板、冷沉淀及重組Ⅶa。復(fù)蘇目標(biāo)為:HR≤120次 /min;BP90/60mmHg;CVP 6～ 8mm Hg; 尿量 0.5～1ml/min;混合靜脈血氧飽和度 75%;Hb 80～ 100g/L;HCT 0.30～ 0.35。改善循環(huán)與氧供是糾正酸中毒的重要措施,一旦機體得到充分復(fù)蘇和加溫,酸中毒多可自行緩解,一般不需使用碳酸氫鈉。胰腺嚴(yán)重?fù)p傷后,由于創(chuàng)面組織可激活胰酶,腐蝕局部組織,導(dǎo)致再次手術(shù)失敗或術(shù)后發(fā)生胰瘺、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥,因此早期使用生長抑素、5-Fu等抑制胰液分泌,配合雙腔負(fù)壓引流管術(shù)后持續(xù)低負(fù)壓引流是非常重要的。本組患者均采用此方法,再次手術(shù)時,局部組織的條件均能符合吻合等相應(yīng)手術(shù)要求。此外,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及烏司他丁、血必凈等抑制炎癥遞質(zhì),減輕應(yīng)激反應(yīng);廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防和控制感染;應(yīng)用抑酸劑保護(hù)胃黏膜;腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持等都是必不可少的。同時手術(shù)醫(yī)師在 EICU還要完成對合并傷的再次檢查,避免漏診,也是不可忽略的原則。DCO術(shù)后 24～ 48h,患者復(fù)蘇成功,生理潛能初步改善后,行Ⅱ期確定性手術(shù)治療。②Ⅱ期(再次)確定性手術(shù):對于胰腺Ⅲ級損傷的 12例患者,Ⅱ期手術(shù)時,均采取胰體尾加脾切除術(shù),效果良好。雖有文獻(xiàn)[4]報道可選用保留脾臟的胰體尾切除術(shù),但作者不主張對遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的機體再進(jìn)行更為復(fù)雜、繁瑣的手術(shù)。對 5例近端胰腺橫斷傷的病例,恐將其遠(yuǎn)側(cè)大部分胰腺組織切除,日后帶來胰腺內(nèi)、外分泌功能不足而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的弊端,Ⅱ期只好行遠(yuǎn)側(cè)胰腺與空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)。對 7例行改良 Cogbill手術(shù)者,Ⅰ期術(shù)后 5例可吸收縫線縫閉的幽門自行再通,2例由于局部水腫嚴(yán)重等影響,Ⅱ期內(nèi)鏡下行擴開消化道,最后亦痊愈。對 8例Ⅰ期行胰十二指腸切除者,再次手術(shù)時行包括胰腸、膽腸和胃腸吻合術(shù)的重建消化道手術(shù)。由于手術(shù)要求吻合區(qū)解剖層次清晰,首次與再次手術(shù)之間的時間不應(yīng)超過 48h,避免過長的時間間隔導(dǎo)致局部過多黏連等造成再次手術(shù)時的解剖困難。此外,對于需要再次手術(shù)的合并傷,可按原則處理。

總之,對于嚴(yán)重胰腺損傷的患者,如符合 DCS指征,應(yīng)根據(jù)損傷部位和程度,積極選用適宜的手術(shù)方式治療,同時注意圍手術(shù)期的復(fù)蘇救治,達(dá)到挽救生命,減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的治療目的。

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