曾美琳

（江西省金溪縣人民醫(yī)院 金溪 344800）

妊娠合并卵巢囊腫臨床上并不少見，以往通常在產(chǎn)科查體、剖宮產(chǎn)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)或因腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂出現(xiàn)急腹癥時(shí)才得以診斷。近年來隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)前檢查中的普遍應(yīng)用，使更多的患者得以早期診斷。妊娠期附件包塊絕大多數(shù)為無癥狀的功能性囊腫，如黃體囊腫、濾泡囊腫等，多在妊娠中期自然消退。妊娠合并良性腫瘤中以成熟性畸胎瘤最多見，約占50%，其次為漿液性、黏液性囊腺瘤。妊娠合并腫瘤出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥表現(xiàn)者可危及母親生命，除少數(shù)自發(fā)緩解病例外均應(yīng)急診手術(shù)[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2005年12月～2009年12月我院收治的9例因附件囊腫行腹腔鏡手術(shù)的患者（簡稱腹腔鏡組），同期腹式手術(shù)8例（簡稱腹式組）。腹腔鏡組年齡21～35歲，平均年齡27.0歲；囊腫扭轉(zhuǎn)3例，囊性畸胎瘤3例，單純性囊腫3例，3例急診手術(shù)；包塊直徑＞10cm的2例，6～10cm的7例。腹式組年齡22～33歲，平均年齡26.9歲；囊腫扭轉(zhuǎn)4例，囊性畸胎瘤3例，單純性囊腫1例，3例急診手術(shù)；包塊直徑＞10cm的4例，5～10cm的4例。兩組均停經(jīng)16～24周，B超證實(shí)胎兒大小與妊娠時(shí)間相吻合，無陰道流血及流液，CA125檢查均正常，均為單側(cè)附件囊腫。

1.2 腹腔鏡手術(shù)麻醉 均采用連續(xù)性硬膜外麻，平臥位，于臍正中或臍上與劍突之間（根據(jù)囊腫大小及孕周的大?。┻M(jìn)氣腹針建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓?～11mmHg。取臍上沿切口長10mm，置10mm trocar、30度腹腔鏡，取左右兩側(cè)為第2、3穿刺點(diǎn)，腹腔鏡監(jiān)視下分別置10、5mm trocar兩個(gè)操作孔。搖動(dòng)手術(shù)床向卵巢正常側(cè)，充分暴露手術(shù)視野，術(shù)中見子宮均勻增大、飽滿，子宮增大符合患者停經(jīng)月份，見患側(cè)附件有不同程度增大或扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)者向家屬交代病情，均行一側(cè)附件切除。

1.3 腹腔鏡手術(shù)方法

1.3.1 患側(cè)附件切除 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)后腫瘤明顯淤血壞死呈紫黑色時(shí)行此手術(shù)。手術(shù)操作方式有兩種：（1）用鉗子將扭轉(zhuǎn)蒂部靠近正常組織側(cè)夾住，以防栓塞脫落，引起肺栓塞；從骨盆漏斗韌帶靠近卵巢門處切斷，切斷輸卵管系膜和扭轉(zhuǎn)蒂部；完整切除扭轉(zhuǎn)附件。（2）先用線圈套扎扭轉(zhuǎn)的瘤蒂的根部結(jié)扎后再切斷瘤蒂以完整切除瘤體。

1.3.2 患側(cè)卵巢囊腫剝除 當(dāng)卵巢囊腫無明顯扭轉(zhuǎn)，表面光滑，良性可能性大時(shí)，行卵巢囊腫剝除先將囊腫放入膠袋中，看清正常組織和囊腫所在位置，避開卵巢門及卵巢固有韌帶，在囊腫表面切開一小口，抽吸囊液，剝除囊壁，縫合卵巢成型。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及效果 腹腔鏡組患側(cè)附件切除3例，囊腫剝除6例；腹式組附件切除4例，囊腫剝除4例。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間20～60min，平均45min；腹式組手術(shù)時(shí)間30～70min，平均55min。腹腔鏡組出血量50～100mL 2例，7例＜50mL；腹式組出血量＞100mL2例，50～100mL4例 ，2例 ＜50mL。

2.2 并發(fā)癥及術(shù)后情況 腹腔鏡組和腹式組均無1例出現(xiàn)手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。腹腔鏡組術(shù)后保留尿管6h，腹式組保留尿管1d，兩組均無尿潴留。腹腔鏡組術(shù)后住院3～5d，平均4d，切口甲級(jí)愈合；腹式組術(shù)后住院7～10d，平均9d，切口甲級(jí)愈合。兩組均在術(shù)后用硫酸沙丁胺醇4.8mg舌下含化、硫酸鎂5g靜脈點(diǎn)滴保胎。腹腔鏡組均無流產(chǎn)癥狀，腹式組有2例出現(xiàn)陰道出血，但最后保胎成功。出院查B超示宮內(nèi)妊娠無異常，胎心、胎動(dòng)規(guī)律。病理報(bào)告均提示囊性畸胎瘤、單純性濾泡囊腫或輸卵管系膜囊腫。兩組術(shù)后隨訪10個(gè)月，均足月分娩，母兒無異常。

3 討論

對于妊娠期發(fā)現(xiàn)的卵巢良性腫瘤，應(yīng)根據(jù)不同情況實(shí)行個(gè)體化治療方案[2]。雖然有部分學(xué)者認(rèn)為可在嚴(yán)密觀察下對患者進(jìn)行保守治療[3,4]，但大多數(shù)學(xué)者主張積極的手術(shù)治療以避免各種并發(fā)癥。妊娠合并卵巢腫瘤治療較為復(fù)雜，需要綜合考慮臨床表現(xiàn)、腫瘤病理類型、母兒預(yù)后等多種因素，尤其是惡性腫瘤患者，治療母親疾病的同時(shí)不可避免的會(huì)影響到胎兒宮內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至胎兒先天缺陷，因此選擇治療方案時(shí)需全面評價(jià)病情，同時(shí)充分尊重母親及家屬的知情選擇。

近年來，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為卵巢良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)及住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥如切口愈合不良、盆腹腔粘連、血栓性疾病等發(fā)生率低，因此，近年來腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并良性腫瘤逐漸增多。但妊娠期生理特點(diǎn)使得腹腔鏡手術(shù)難度增高，置入套管時(shí)需避開增大的子宮以防子宮穿孔、子宮壁損傷，二氧化碳?xì)飧箍梢鸶叨趸佳Y與子宮低血流灌注，從而影響胎兒，增大的子宮影響手術(shù)視野等。因此，術(shù)前需要充分評估病情，排除惡性腫瘤并完善術(shù)后處理。

中期妊娠是合并卵巢腫瘤患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為妊娠16～18周手術(shù)治療比較安全。此時(shí)胎盤取代黃體功能，同時(shí)子宮敏感性低，胎兒丟失率降低；胎兒已經(jīng)完成主要器官的發(fā)育，可避免圍手術(shù)期藥物導(dǎo)致的胎兒畸形；此時(shí)生理性囊腫可自行消退，持續(xù)存在者多為贅生性腫瘤；子宮大小適宜，有利于手術(shù)操作。

腹腔鏡手術(shù)用于妊娠合并卵巢囊腫的治療，可減少對胎兒的刺激，降低術(shù)后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，減少住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。中期妊娠合并卵巢囊腫應(yīng)用腹腔鏡治療是安全可行的，值得研究和推廣。

[1]宋坤,孔北華.妊娠合并卵巢腫瘤的治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23（9）：524-525

[2]車艷辭,王言奎.妊娠合并卵巢良性腫瘤的診斷與處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23（10）：743-744

[3]Lee GS,HurSY,ShinJC,etal.Elective vs conservative management of ovarian tumors in pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet,2004,85（3）:250-254

[4]Schmeler KM,Mayo-Smith WW,Peipert JF,et al.Adnexal masses in pregnancy:surgery compared with observation[J].Obstet Gynecol,2005,105（5）:1 098-1 103