陜西省榆林市第二醫(yī)院心內(nèi)科(榆林 719000)謝文增 黃濤濤

急性肺動(dòng)脈血栓栓塞(Acute pulmonary embolization,APE)臨床并不少見,已經(jīng)成為心血管急危重癥之一,是發(fā)達(dá)國家死亡的第三大原因,同時(shí)也是猝死的常見病因。溶栓及抗凝治療是急性 APE最有效的治療措施,為此,我院于 2008年 3月至 2009年 12月采用溶栓及抗凝治療 APE,取得了良好療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 30例經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為 APE且無溶栓及抗凝禁忌證患者,其中男 14例,女 16例,年齡 28～69歲,平均 47.5歲,全部病例行螺旋 CT掃描,均符合中化醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì) 2001年制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。大面積 APE3例,表現(xiàn)為休克,次大面積APE10例,未達(dá)到大面積 APE標(biāo)準(zhǔn),但超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)右心增大,右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱,臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn),主要癥狀為輕微體力活動(dòng)即感呼吸困難。非大面積 APE17例,即未達(dá)到上述大面積 APE診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中經(jīng)下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成 24例,有手術(shù)史 3例,長期臥床史 1例。

2 診斷方法 30例患者全部行 64排螺旋 CT掃描,對(duì)比劑為非離子型造影劑碘帕醇,直接征象為肺動(dòng)脈及分支內(nèi)不同程度的充盈缺損,間接征象為肺內(nèi)灌注的不均勻及肺梗死灶。

3 治療方法 30例 APE患者行尿激酶(UK)2000U/kg體重 2h內(nèi)靜脈泵入體內(nèi),溶栓后常規(guī)繼以低分子肝素(約相當(dāng)于 100U/kg體重)皮下注射,每12小時(shí) 1次,第 7天加口服華法林,初始劑量 3mg/d,與低分子肝素至少重疊 3～ 5d,當(dāng)連續(xù) 2d測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比例(INR)達(dá)到 2.5時(shí),即停用低分子肝素,總療程至少 3個(gè)月,期間根據(jù) INR監(jiān)測值調(diào)整華法林劑量。

4 療效判定 治愈:呼吸困難等癥狀消失,肺動(dòng)脈造影顯示缺損段數(shù)完全消失或遺留不足 1個(gè)。顯效:指呼吸困難癥狀明顯減輕,肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少＞75%。好轉(zhuǎn):指呼吸困難等癥狀較前減輕,肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少＞50%。無效:指呼吸困難等癥狀無明顯變化,肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。惡化:指呼吸困難等癥狀加重,缺損肺段數(shù)較前加重或死亡。

結(jié) 果

本組 30例中,治愈 20例,占 66.7%。其中 1例為大面積 APE,10例為次大面積 APE,9例為非大面積APE;顯效 9例,占 30.0%。其中 1例為大面積 APE,8例為非大面積 APE;總有效率為 96.7%;死亡 1例,占 3.3%(外科手術(shù)后發(fā)現(xiàn),為大面積 APE,治療 48h內(nèi)死亡);并發(fā)出血 2例,其中牙齦出血 1例,鼻衄 1例。

討 論

APE是一種較為常見的心血管疾病,本病臨床表現(xiàn)多樣,癥狀和體征缺乏特異性,故臨床上常發(fā)生誤診和漏診。本組資料的分析顯示,APE的最常見誘因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成,30例 APE患者由下肢深靜脈血栓致 APE者 24例,占 80%,與國內(nèi)外同類報(bào)道相符。影像學(xué)檢查是 APE最主要的確診方法,其中多層螺旋 CT肺血管成像是一種有效、快捷、安全的影像學(xué)檢查方法,對(duì)肺血管疾病,尤其是 APE的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢,該方法能清晰顯示 APE的直接和間接征象[2]。根據(jù)國內(nèi)外肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南[1,3],大面積 APE患者有休克和低血壓,如果無禁忌證應(yīng)積極給予溶栓治療;非大面積 APE患者,如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,亦無右心功能不全的表現(xiàn),則主張給予單純抗凝治療。Konstantinides等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)大型多中心研究,對(duì)象是急性次大面積 APE患者,結(jié)果抗凝治療組患者需要升級(jí)治療或死亡的危險(xiǎn)性大約是溶栓組的 3倍,且溶栓治療并未引起致命性大出血。溶栓治療可迅速溶解血栓,恢復(fù)肺組織的血流再灌注,降低肺動(dòng)脈壓及右心室后負(fù)荷,恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,降低 APE的病死率?？鼓委熆煞乐顾ㄗ影l(fā)展和再發(fā),防止APE復(fù)發(fā),但單純抗凝的效果及遠(yuǎn)期效果遠(yuǎn)不如溶栓聯(lián)合抗凝效果好。本組溶栓、抗凝治療后效果確切,僅2例發(fā)生輕度出血,我們認(rèn)為對(duì)于急性肺栓塞患者,經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后,在無溶栓、抗凝禁忌證的情況下,溶栓及抗凝治療能夠迅速清楚肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,恢復(fù)肺血流灌注,改善或恢復(fù)心肺功能,改善患者臨床癥狀和近期預(yù)后,療效優(yōu)于單純抗凝治療。由于本組例數(shù)較少,為非雙盲對(duì)照研究,其結(jié)果需今后更大樣本的前瞻性對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[2]Buller HR,Agnelli G,Hull RD,et al.Antithrombotic therapy forvenous thromboembolic disease the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest,2004,126(Suppl):401-428.

[3]甘新蓮,王 珍.肺動(dòng)脈栓塞的多層螺旋 CT診斷與鑒別.臨床肺科雜志,2009,14(11):1448-1450.

[4]Konstantinides S,Geibel A,Heusel G,et al.Heparin plus alteplase compered with heparin alone in patients with subm assive-plumonaryembolism.N Engl J M ed,2002,347:1143-1150.