陜西省安康市中心醫(yī)院泌尿外科(安康 725000)

張勝茹 唐明忠 江 鐸 熊丙建 徐寶海 耿紅衛(wèi) 雷 霆

我院于 2007年 8月至 2009年 8月應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺建立皮膚腎臟通道,經(jīng)皮腎鏡下采用瑞士 EM S公司推出第 3代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療182例上尿路結(jié)石,療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 182例,其中男 96例,女 86例;年齡 11～ 62歲,平均 35.6歲,結(jié)石位于左側(cè) 103例,右側(cè) 85例 ,雙側(cè) 6例;單發(fā)腎盂或腎盞結(jié)石 83例,多發(fā)結(jié)石 55例,鹿角結(jié)石 11例,單純輸尿管結(jié)石 22例,腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石 17例。所有患者術(shù)前均行超聲及尿路平片與靜脈路造影檢查,部分行 CT掃描。根據(jù)尿路平片測(cè)量結(jié)石縱徑約 1.4～ 5.5cm,橫徑約 1.0～ 7.2cm。超聲檢查示腎積水,腎竇回聲分離約 1.5～ 8.0cm。63例曾行體外碎石治療無(wú)效。合并腎功能不全 9例,糖尿病 9例,泌尿系感染 37例。

2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉成功后,先取截石位,膀胱鏡或輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管逆行插管盡可能至腎盂,接 0.9%氯化鈉注射液持續(xù)滴注,留置導(dǎo)尿管并將輸尿管導(dǎo)管與其一并固定。再改俯臥位,患側(cè)季肋部墊一小軟墊,使腰背成一水平面。B超定位下以第 11肋或 12肋下與腋后線(xiàn)至肩胛線(xiàn)之間的區(qū)域選擇穿刺點(diǎn),用 18G腎穿刺針向所需腎盞穿刺,一般用后組中盞。穿中腎盞后置入斑馬導(dǎo)絲,導(dǎo)絲過(guò)深 10cm,于刺穿鞘周作 1.0cm切口,退出穿刺鞘,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次采用筋膜擴(kuò)張器將通道逐步擴(kuò)張至 F16,選用輸尿管鏡氣壓彈道碎石,鉗取或沖出結(jié)石;如腎積水較重,腎實(shí)質(zhì)小于 1.0cm,輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)穿刺進(jìn)入理想的腎盞后可用套疊式金屬擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至 F24并置入 F24腎鏡外鞘,對(duì)較脆的結(jié)石,直接用超聲碎石桿粉碎并吸出;對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石,可先用氣壓彈道碎石桿在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石擊成較大塊碎石,然后用超聲碎石桿進(jìn)一步粉碎并吸出,兩者也可交替或同時(shí)使用,清除結(jié)石后依次探查上、中、下腎盞及腎盂輸尿管連接部是否有殘留結(jié)石,也可 B超監(jiān)測(cè)是否有結(jié)石殘留,及腎周積水積液,確認(rèn)結(jié)石已處理干凈,順行留置 F5～6雙J管內(nèi)引流,F14或 F20腎造瘺管外引流;術(shù)畢。術(shù)后 5～ 7d復(fù)查 KUB或超聲檢查,若無(wú)大塊結(jié)石殘留可拔除腎造瘺管;若有結(jié)石殘留,直徑大于 2cm或結(jié)石位于下盞估計(jì)排石困難者,則可行二次經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),直徑小于 2cm者可輔以體外沖擊波碎石治療。

結(jié) 果

188例側(cè)結(jié)石均Ⅰ期成功建立皮膚腎臟通道,168例側(cè)行Ⅰ期碎石術(shù),20例行Ⅱ期碎石術(shù)。術(shù)后 5～ 7d天復(fù)查,有 35例結(jié)石殘余,結(jié)石清除率為 81.4%(153/188)手術(shù)時(shí)間為 60～ 200min,平均 103min;術(shù)中出血3例,經(jīng)壓迫后血止后重新手術(shù);術(shù)后出血 7例,3例經(jīng)保守治療治愈,4例行選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療治愈;氣胸 1例;感染性休克 1例。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

1 經(jīng)皮腎鏡穿刺通道的建立 穿刺成功是手術(shù)順利的關(guān)鍵。首先是開(kāi)展手術(shù)前積極學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí),特別是隨 B超醫(yī)生檢查腎臟疾病患者,了解腎臟結(jié)構(gòu)及辨認(rèn)鄰近肋骨,胸膜,肺,肝臟,脾的超聲圖像,提高穿刺成功率,避免穿刺時(shí)誤穿;必要時(shí)可選用彩超引導(dǎo)穿刺;彩超可監(jiān)視腎血流情況,可清晰顯示腎內(nèi)側(cè)下腔靜脈和腹主動(dòng)脈走行及其與腎蒂關(guān)系,可正確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針深度,避免誤傷大血管[1]。其次是選好穿刺點(diǎn)和目標(biāo)盞,皮膚穿刺點(diǎn)常選第 11肋或 12肋下與腋后線(xiàn)至肩胛線(xiàn)之間的區(qū)域選擇穿刺點(diǎn),確立目標(biāo)盞應(yīng)選積水多,腎實(shí)質(zhì)薄,目標(biāo)盞據(jù)皮膚距離最短;穿刺時(shí)確保B超實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺針尖產(chǎn)生的強(qiáng)回聲依次進(jìn)入皮膚,腎包膜,腎實(shí)質(zhì),集合系統(tǒng)內(nèi)。此時(shí)拔除針芯可見(jiàn)尿液樣或非血性液從穿刺針溢出。再是置入斑馬導(dǎo)絲應(yīng)過(guò)深 10～15cm,每更換筋膜擴(kuò)張器術(shù)者應(yīng)固定斑馬導(dǎo)絲,防止脫出丟失通道。擴(kuò)張通道應(yīng)遵循寧淺勿深,F8,F10,F12,F14,F16漸進(jìn)原則;魏巍等觀(guān)察 F16與 F24腎造瘺通道碎石治療上尿路結(jié)石效果比較認(rèn)為對(duì)于許多重度積水,腎皮質(zhì)厚度小于 1.0cm的病例,由于穿刺擴(kuò)張容易,通常Ⅰ期 F24通道取石快,沖洗液外滲少,較 F16高壓沖洗通道有明顯優(yōu)勢(shì),如建立微通道順利 ,可擴(kuò)張至 F24[2]。

2 碎石與清石 術(shù)前仔細(xì)閱讀患者尿路平片與靜脈路造影檢查,CT片,盡可能跟隨 B超醫(yī)生檢查患者,建立結(jié)石在體內(nèi)的立體結(jié)構(gòu),個(gè)體化設(shè)計(jì)取石路徑有利于提高清石效果。建立通道后,首先觀(guān)察腎內(nèi)結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布情況,置入瑞士 EMS公司推出第 3代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng),對(duì)較脆的結(jié)石,直接用超聲碎石桿粉碎并吸出;對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石,可先用氣壓彈道碎石桿在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石擊成較大塊碎石,然后用超聲碎石桿進(jìn)一步粉碎并吸出,兩者也可交替或同時(shí)使用。我們優(yōu)先選用超聲碎石,主要是其具有負(fù)壓吸引系統(tǒng),在碎石的同時(shí)吸出結(jié)石碎片,保持術(shù)野清晰,達(dá)到完全取凈結(jié)石的目的;對(duì)于腎盞頸口較小的腎盞結(jié)石,可直接將超聲探桿置于盞頸口,吸引擊碎清除結(jié)石,減少盞頸口撕裂發(fā)生出血的幾率;采用超聲碎石時(shí)應(yīng)注意負(fù)壓平衡及保持管道通暢,管道結(jié)石阻塞時(shí)表現(xiàn)為結(jié)石不向超聲探桿匯聚,負(fù)壓管道碎石回流緩慢;碎石結(jié)束時(shí)依次超聲探桿檢查各腎盞,手術(shù)結(jié)束時(shí) B超再次檢查,發(fā)現(xiàn)結(jié)石可超聲引導(dǎo)探桿再次碎石,或再建立通道碎石;有學(xué)者采用再穿刺斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)再次碎石。

3 手術(shù)并發(fā)癥的處理 本組患者發(fā)生并發(fā)癥:①術(shù)中出血:本組共發(fā)生術(shù)中出血 3例,均經(jīng)壓迫后重新手術(shù);考慮為多次穿刺及擴(kuò)張通道時(shí)損傷腎葉間動(dòng)脈所致;我們的經(jīng)驗(yàn)是確立好穿刺點(diǎn)和目標(biāo)盞,對(duì)腎實(shí)質(zhì)較厚積水較少患者必要時(shí)彩超引導(dǎo),避開(kāi)血運(yùn)豐富區(qū),穿刺過(guò)程 B超全程監(jiān)控穿刺針頭,一針見(jiàn)尿,避免多次穿刺;擴(kuò)張通道過(guò)程逐號(hào)輕柔擴(kuò)張,穿刺后標(biāo)記深度,擴(kuò)張寧淺勿深;碎石過(guò)程中鏡體擺動(dòng)幅度不能超過(guò)安全角度,操作輕柔;夏永強(qiáng)等用豬腎模擬 PCNL的操作過(guò)程后認(rèn)為腎鏡的安全傾斜角度為 30°以?xún)?nèi),30～45°時(shí)部分腎撕裂,45°以上者所有腎并發(fā)撕裂[3];Tsujimoto等用尸腎模擬 PCNL的操作過(guò)程,發(fā)現(xiàn)不造成腎實(shí)質(zhì)裂傷的可能安全角度為 18～ 37°[4]。②術(shù)后出血:本組共發(fā)生術(shù)后出血 7例,3例經(jīng)絕對(duì)臥床加閉腎造瘺管止血輸血治療,4例經(jīng)保守治療后出血無(wú)明顯改善,經(jīng)行腎動(dòng)脈介入栓塞止血治愈,其中 1例經(jīng)介入栓塞后 12h后血尿減輕后又加重,再次腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)新的出血部位,再次行介入栓塞治愈;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石大出血發(fā)生率較低,應(yīng)用明膠海綿超選擇栓塞出血腎動(dòng)脈分支,止血效果確切且不造成腎功能損害,被認(rèn)為是 PCNL出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療方法[5]。③氣胸:本組發(fā)生氣胸 1例,術(shù)后出現(xiàn)胸悶,胸片證實(shí),行胸腔閉式引流 1周治愈,該患者穿刺時(shí)第 11,12肋下位置不佳,經(jīng)第 10肋穿刺上盞,擴(kuò)張過(guò)程中撕傷胸膜所致。符紅霞等認(rèn)為為避免損傷肋膈竇,選擇穿刺點(diǎn)離肺底應(yīng)大于 3cm處[6]。④感染性休克:本組發(fā)生感染性休克1例,該患者術(shù)前重度積水,泌尿系感染,經(jīng)抗感染治療尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰性,術(shù)中穿刺擴(kuò)管后引出膿液,患者一般情況尚可,繼續(xù)行氣彈超聲碎石取石,手術(shù)結(jié)束時(shí)患者出現(xiàn)言語(yǔ)困難,血壓下降,立即終止手術(shù),置腎造瘺管引流,滴注甘露醇調(diào)整抗生素治療后緩解?？紤]原因:患者家屬急切手術(shù),術(shù)前感染控制療程不足;建立通道后發(fā)現(xiàn)膿液較多應(yīng)僅行腎造瘺引流,待感染控制后Ⅱ期再行碎石取石;碎石取石過(guò)程中應(yīng)保持腎盂低壓,可有效減少灌洗液、細(xì)菌毒素的逆流吸收。藍(lán)志相等認(rèn)為結(jié)石性膿腎應(yīng)先行腎穿刺造瘺充分引流后Ⅱ期手術(shù)較為安全[7],王大偉等認(rèn)為經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張后如見(jiàn)腎盂尿液渾濁或呈膿性,有膿苔樣物覆蓋結(jié)石,此類(lèi)患者術(shù)后易發(fā)生感染,碎石時(shí)盡量使用超聲碎石清石功能,可保持腎臟集合系統(tǒng)低壓或負(fù)壓,減少細(xì)菌毒素吸收進(jìn)入血液或組織內(nèi)引起感染的機(jī)會(huì)[8]。其后 1例結(jié)石性膿腎,穿刺擴(kuò)管后見(jiàn)膿液粘稠,3.3mm超聲探桿不能吸出,采用異物鉗夾取,并Ⅰ期取石,未有并發(fā)癥發(fā)生。

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