張 燕 劉紅艷 審校 楊躍青 盛業(yè)萌 陜西省結核病防治院(西安 712000)

老年肺結核已成為急需關注的社會公共衛(wèi)生問題,老年肺結核不容忽視,現(xiàn)從中西醫(yī)角度論述如下:

1 病因病機 1.1 祖國醫(yī)學研究 祖國醫(yī)學認為,肺腎氣虛,衛(wèi)外不固,是本病發(fā)病之內因,外感癆蟲是致病的外因,近代隨著對機體免疫過程的進一步認識以及對虛證的量化研究發(fā)現(xiàn),結核病患者均存在不同程度的紅細胞系統(tǒng)的免疫功能低下,呈現(xiàn)出氣虛、陰虛及氣陰兩虛等不同類型的證候表現(xiàn)。其中,尤以氣陰兩虛證型為多見,涉及臟腑以肺、腎、脾三臟為主,其間以肺腎不足、氣陰兩虧為最常見,誠如《內經》所云:“邪之所湊,其氣必虛”。葛可久在《十藥神書》中指出“夫人之生也,稟三地氤氳之氣,在乎保養(yǎng)真元,固守根本。則萬病不生。四體康健。若不養(yǎng)真元,不固根本 ,疾病由是生?！备鹂删脧娬{后天致癆之因素,虛勞是以臟腑精血虧損、氣陽衰微為主要病理過程的慢性虛衰性病證,亦稱虛損。常因先天稟賦不足或后天失于攝養(yǎng)所致?？梢姼鹂删脤Α胺伟A”已有較深的認識,認為病因是正氣虛弱,并指出疾病的嚴重傳染性。疾病的性質是陰虛。病位在肺,病情嚴重時,病位可由肺而遍及五臟。同時指出肺癆雖然是陰虛證最多,但由其他原因引起的肺癆也不在少數(shù)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學研究[1]現(xiàn)代醫(yī)學認為,機體的抗結核免疫效應主要是通過 T淋巴細胞介導的巨噬細胞的細胞免疫反應。T淋巴細胞介導的免疫反應是由多種免疫細胞參與的,而免疫細胞間的激活則通過細胞因子介導完成信息相互傳遞而發(fā)揮作用,巨噬細胞作為抗原遞呈細胞和效應細胞也起著重要作用。抗結核的免疫反應是一種“雙刃劍”的反應,當調節(jié)適當時,細胞間、細胞因子間平衡,則可協(xié)助集體發(fā)揮保護性免疫反應,反之,則造成組織損傷的病理性免疫反應。它們之間的相互作用及關系十分復雜。機體感染了結核桿菌后,90%左右可不發(fā)病,不僅歸功于宿主的自然和反應性巨噬細胞的自然免疫,還可歸功于抗原遞呈細胞傳遞了外源性信息,致敏活化 T淋巴細胞、分泌多種細胞因子、調控巨噬細胞的效應功能的獲得性免疫。動物實驗證明,IL-12缺陷鼠則對結核桿菌高度易感;IL-18則為一種 IFN-λ的誘導因子,刺激 Th1細胞產生 IFN-λ,抑制IL-10分泌,IL-18敲除鼠感染結核桿菌后,IFN-λ水平降低 ,臨床觀察也表明血清中 IL-18與 IFN-λ水平相關。在老年人的生命過程中最明顯的改變是免疫功能衰退,包括免疫屏障功能低下、肺泡巨噬細胞代謝活力、吞噬作用降低,T淋巴細胞增殖及活性隨著胸腺退化而降低,玫瑰花環(huán)形成率、淋巴細胞轉化率降低,皮膚遲發(fā)超敏感反應降低等以及與之相應的細胞因子水平低下,有作者報告＞65歲老人血清中可溶性 IL-12及IFN-λ水平明顯低于 25～ 34歲人群。梁慶明[2]等現(xiàn)象。探討 IL-12與老年人肺結核發(fā)病之間的關系發(fā)現(xiàn),老年肺結核組及青壯肺結核組的血漿內 IL-12水平較正常組降低,老年肺結核組降低更為明顯(P＜0.05)。而這些細胞因子水平明顯低下導致機體衰老和細胞免疫功能減退,從而有利于隱匿性結核病復燃或者外源性再感染結核分枝桿菌。老年人常伴發(fā)各種慢性疾病,已證明許多慢性疾病,如糖尿病、營養(yǎng)不良、胃切除術后、酗酒、惡性腫瘤等,均易引起免疫功能降低而有利于結核病復燃。

由此可知,結核病的發(fā)展與免疫功能有著密切的聯(lián)系,結核病患者免疫力健全者最終可形成結核結節(jié)而痊愈,免疫功能低下者可有一定量的結核桿菌長期潛伏,一方面不斷刺激機體產生免疫應答,使機體對再次入侵的結核桿菌具有抵抗力,另一方面也可以是繼發(fā)性內源性感染的根源,故免疫力極差者,多引起血型播散型肺結核,嚴重者導致死亡。

2 西藥治療老年肺結核存在的問題 老年肺結核的治療與其他各年齡組一樣,應遵訓“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”化療原則。由于老年人生理機能老化,各系統(tǒng)功能低下,對藥物吸收、分布代謝、排泄能力減低等因素,易發(fā)生肝腎功能損害,因此老年肺結核的治療要注意個體化原則。老年人藥物半衰期長、清除率低,易產生藥物體內蓄積,故用藥量應適當減少,并在醫(yī)生指導下進行治療。值得注意的是,在治療過程中,老年人藥物毒副作用發(fā)生頻率顯著高于青年人,且藥物不良反應比較嚴重,死亡率較高。據(jù)有關研究報道[3],老年肺結核病人發(fā)生的抗結核藥物不良反應主要是胃腸道反應和肝損,其不良反應發(fā)生率較總體人群要高,肝損發(fā)生率增高尤為明顯。蔡春葵[4]等對 256例老年肺結核病例進行療效觀察,發(fā)現(xiàn)本組觀察對象228例(占 89%),出現(xiàn)不同表現(xiàn)、程度不等之毒副反應,在眾多毒副反應中,尤以肝損害居多,占 30.6%;胃腸道反應次之,占28%;神經精神癥狀最少,占 1%。故在抗癆用藥時、同服保肝藥物,密切監(jiān)測肝功變化,及時發(fā)現(xiàn),正確處理。

老年肺結核其合并癥多,故治療藥物種類亦多,藥物相互影響,甚至干擾,再加用抗結核藥物,不僅增加藥物的不良反應發(fā)生率,又影響患者用藥的依從性,造成老年結核病治療效果差、死亡率高。

3 中藥在治療老年肺結核中的作用 3.1 提高機體免疫力,迅速改善結核癥狀 改善和提高患病機體免疫力,對結核病的治療起著至關重要的作用,在現(xiàn)代醫(yī)學中,運用免疫療法施治于肺結核以期增強抗結核藥物的作用,尚未得到滿意的結果,充分發(fā)揮中藥整體調節(jié)機體功能的優(yōu)勢,無疑將會提高結核病的治愈率。祖國醫(yī)學之精髓在于整體觀念及辨證論治,故把握該病肺腎不足、氣陰兩虛之病機要點,以補肺腎、養(yǎng)氣陰為基本原則,佐以辨證施治,迅速緩解結核癥狀,促進病灶吸收,使中藥的滋補調節(jié)作用充分發(fā)揮出來。賀云翔[5]應用3HSRZ/6HR方案化療同時,并用中藥當歸補血湯加四君子湯加減治療初治、菌陽、繼發(fā)型肺結核 60例,與單純 3HSRZ/6HR方案治療 60例對照觀察。治療組在前 3個月強化期內同時服用中藥。2個月后痰菌陰轉率治療組明顯高于對照組;3個月后,肺部病灶的顯效率治療組亦明顯高于對照組;化療結束后,胸部 X線表現(xiàn)的后遺損害治療組低于對照組。何剛[6]以四君子湯加減 (黨參、茯苓、白及、桃仁、山藥、甘草、丹參、白術、百部 )治療老年肺結核,發(fā)現(xiàn)該藥能增強細胞免疫功能,對細胞免疫功能低下者有積極作用。叢艷芹[7]用中西醫(yī)結合方法治療涂陽肺結核病人 112例,其中中西藥組 52例,西藥組 60例。西藥組強化期主要用 2HRZE方案,中西藥組強化期用抗結核藥物同西藥組,加中成藥百合固金丸連服 2個月。2組療效(癥狀改善、痰菌陰轉、胸片病灶吸收情況)對比,中西藥組明顯優(yōu)于西藥組。周平楨等[8]采用當歸六黃湯加減治療結核中毒癥狀(低熱、咳嗽、食欲不振、盜汗、乏力等)。治療組 38例,對照組 35例。兩組治療方案為 2HREZ/4HR。治療組在此基礎上加服加減當歸六黃湯 (當歸、黃芩各 12g,生地 20g,黃連 4g,黃柏 15g,黃芪50g)。結果:兩組結核中毒癥狀消失時間治療組低于對照組。陳斌等[9]運用丹參注射液對肺結核患者進行護肝治療。其中治療組 40例、對照組 30例。兩組患者均采用 2EHRZ/4HR方案進行抗結核治療。在此基礎上,治療組加用丹參注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司生產)靜滴。對照組加用肌苷、維生素 C靜滴。兩組均以 28d為 1個療程,1個療程后檢查兩組治療后谷丙轉氨酶(ALT)及總膽紅素(TBIL),治療組療效優(yōu)于對照組。江秀成 等[10]以自擬托毒固 金湯 (黃芪 50～ 100g,大棗 20～ 30g,生地、粉丹皮、當歸、川芎、山萸肉各 20g,白術 15g,茯苓、懷山藥、麥冬各 30g)為基礎,再根據(jù)臨床表現(xiàn),適當化裁。配合抗癆藥治療頑固性肺結核患者 51例,結果有效 49例,無效 2例,有效率為96.1%。

3.2 減輕抗結核藥物的毒副作用 從理論上講,治療肺結核只要本著早期、聯(lián)合、規(guī)律用藥的原則,經過合理化療后都可治愈,但實際上常會有一些治療失敗的病例。從資料上顯示,除治療方案不合理或患者未堅持治療等因素外,抗結核藥物的毒副作用使得治療被迫中斷,以致治療終止亦是一個很重要的因素,尤其是老年人,各臟器功能衰竭,抗結核藥對其肝腎損害、耳毒作用、造血系統(tǒng)抑制作用、胃腸道刺激、視力影響等更為嚴重。此時 ,運用益肝腎、補氣陰等手法,可明顯緩解抗結核藥帶來的毒副作用,為順利完成全程化療給予了很大幫助。

尤其在脾胃方面 ,黎志遠[11]認為,人到老年,臟氣漸衰,衛(wèi)陽虛弱,腠理疏松,不耐風寒。如起居不慎,酒色勞倦 ,六淫乘之,衛(wèi)陽失傷,病菌乘虛而入,蝕肺傷陰,虛熱內生,肺失清肅,肺氣上逆,在臨床上多表現(xiàn)為本虛標實之候。老年脾胃虛弱,加之或失治誤治,情志不遂,憂思過度,勞傷肝脾 ,以及肺熱既久,氣陰虧耗,進而影響脾的運化。又因服大劑量抗癆藥后,往往損傷肝的疏泄調達功能,致肝氣橫逆犯脾,使脾氣更虛,水谷精微不能上養(yǎng)于肺,出現(xiàn)肝郁、脾肺兩虛之證。故在應用抗癆藥的同時,通過中醫(yī)辨證立方以扶助正氣,健脾強胃,可增強機體免疫力,減輕抗癆藥的毒副作用,對老年患者的病后身體恢復也大為有益。肺脾同治之良方。勞獻寧[12]自擬健脾湯(黨參、白術、茯苓、白扁豆、山藥、黃芪、薏苡仁、桔梗、炙甘草、陳皮、砂仁)治療抗癆藥物所致胃腸反應 69例,無需停服或減服抗癆藥,一般在3-7d內可明顯改善胃腸道癥狀。陳斌[13]等觀察等丹參在肺結核治療中護肝療效時研究發(fā)現(xiàn),丹參可,現(xiàn)改善肝微循環(huán),防止肝細胞變性壞死,促進組織修復再生,防止肝纖維化,另外,丹參對人型結核桿菌有抑制作用[14],同時使用結核化療藥物與丹參制劑,能使結核病灶滲出減少,硬結鈣化及空洞閉合時間明顯縮短,促進結核病灶的愈合[15]。

在肺結核中西醫(yī)結合治療中[16],所用滋陰潤肺、補肺健脾益腎,既能提高機體免疫力,又可間接增強化療藥的抗結核作用,特別是因各種原因造成藥物中斷或者不能用藥以及身體免疫機能缺陷,以至化療不能達到治療目的,應以中醫(yī)藥治療為主。中醫(yī)藥對減輕甚至消除癥狀都有不可忽視的作用。結核球、干酪性病灶者,加用活血化瘀中藥可改善肺局部循環(huán),促進病變吸收,加強組織修復等,明顯提高肺結核的治療效果。

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