閆國富,李志軍

(山西省晉中市第一人民醫(yī)院骨科,山西晉中 030600)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折,對跟骨關節(jié)內骨折行切開復位內固定術,已成為最常用和有效的治療方法。自2005年 5月至2008年7月間,對26例30側跟骨關節(jié)內骨折采用經跗骨竇入路微創(chuàng)技術復位固定 ,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 19例,女 7例;年齡 19～54歲,平均年齡 34.5歲。單側 22例,雙側 4例,均為高處墜落傷。合并多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸、同側股骨髁間粉碎骨折各 1例,腰椎壓縮性骨折3例。按 Sanders分類法分型,Ⅱ型 25側,Ⅲ型5側。除 1例為潛在開放性外,其余均為閉合性骨折 ,受傷至手術時間2～4 d,所有患者術前均拍跟骨側位、軸位X線片以及跟骨后關節(jié)面冠狀位與軸位 CT掃描。

1.2 手術方法 自外踝尖下1 cm向前做一個長約2 cm的切口,切開皮膚、皮下組織,適當清理跗骨竇內軟組織、清除淤血塊,建立工作“窗口”,即可看到旋轉下沉的跟骨后關節(jié)面。伸入“窗口”的窄剝離子:向外掀開跟骨外側骨壁;向上撬起后關節(jié)面,使外側半關節(jié)面骨塊與內側半關節(jié)面對合嚴密、平整,使跟骨后關節(jié)面與距骨下關節(jié)面恢復平整;向前糾正跟骨前突的移位。骨折復位及克氏針固定順序:后關節(jié)面→跟骨內側壁→跟骨前突→跟骨外側壁。一般采用3針固定,即跟骨內側壁、跟骨后關節(jié)面、跟骨前突各 1枚 2.5mm克氏針固定。術中酌情可用1枚空心拉力螺釘將外側半后關節(jié)面骨塊橫向固定到對側骨折塊或直接固定到載距突。如合并有跟骨結節(jié)部撕脫骨折或鳥嘴樣骨折,則可經皮點式復位鉗復位、經皮拉力螺釘固定。術中酌情植骨。

1.3 術后處理 放置皮下引流條 24～48 h,術后抬高患肢,用短腿管形石膏固定患足于略跖屈位2～3周,拆線后換小腿管形石膏固定患足于中立位,術后 10～12周拆除外固定。X線片復查如骨折及植骨愈合良好,即開始逐步負重行走。固定期間鼓勵早期主動活動足趾關節(jié)。

2 結 果

本組病例無一例切口愈合不良、感染。30側骨折中27側獲隨訪,隨訪時間 6～25個月,平均 15.8個月?；甲愎δ馨碏ernandez跟骨骨折功能評價標準評分,本組 27側骨折中,優(yōu) 11側,良 14側 ,可 2例,優(yōu)良率 92.6%。

3 討 論

Sanders分型比較全面簡單,CT掃描可以清楚地顯示后關節(jié)面骨折線及骨折塊數量等創(chuàng)傷病理解剖,能有效地指導治療與判斷預后。跟骨關節(jié)內骨折手術治療的關鍵點是后關節(jié)面的復位與固定,而且后關節(jié)面的復位程度直接影響臨床療效[3,4],Lynn認為波及關節(jié)面的跟骨骨折的最后臨床結果與olher角、Gissane角減少無關,而與跟骨后關節(jié)面損傷的嚴重程度有關[5]。在掌握創(chuàng)傷病理解剖和切開復位內固定技巧的基礎上,采用經跗骨竇入路微創(chuàng)技術同樣可以達到準確復位與有效固定,既避免了經皮撬撥復位的盲目、不準確性,而且也有效減少了標準切開復位固定術的有關手術切口的并發(fā)癥。

3.1 跟骨關節(jié)內骨折的創(chuàng)傷解剖及術前影像學檢查

3.1.1 跟骨與距骨的特殊關系是發(fā)生骨折的解剖基礎 剪切與壓縮應力可以產生兩個不同的骨折線,在暴力作用下,將跟骨分為兩部分,即后外側部與前內側部。每個骨折塊包含大小不同的后關節(jié)面,在一般情況下前內側部即載距突部保持原位,與距骨保持正常關系,而后外側的跟骨結節(jié)部向外側和近側移位。暴力繼續(xù)作用則衍生出各種類型的跟骨關節(jié)內骨折[6]。

3.1.2 術前充分顯示跟骨關節(jié)內骨折的創(chuàng)傷解剖 側位片可確定跟骨高度的丟失及后關節(jié)面的下沉、旋轉,可通過測量臨界角、Gissane角和olher角來表達。軸位片有助于確定跟骨結節(jié)的內外翻位置、載距突骨折、跟骨的寬度、Harris角的變化。跟骨側位片加軸位片可以反映跟骨關節(jié)內骨折后外形的大體改變,但不足以準確顯現“內部”后關節(jié)面的骨折及移位情況。后關節(jié)面的軸位與冠狀位 CT掃描可準確地了解穿過后關節(jié)面骨折線的位置與數量。 CT掃描加X線片可以比較準確地反映跟骨關節(jié)內骨折的創(chuàng)傷解剖,有助于選擇治療方法和指導手術。

3.2 經跗骨竇入路治療跟骨關節(jié)內骨折的解剖學基礎 跗骨竇是一個錐形腔隙,由距骨溝和跟骨溝對合組成,竇外口寬大,位于外踝前下方,內口狹小,續(xù)為跗骨管。其界限:底為跟骨上面,恰在骰關節(jié)面后方,內側為距骨頸,上側為距骨體,外側為距骨外側突[7]。跟骨的三個關節(jié)面都位于跟骨的前 1/2[8],均與跗骨竇毗鄰,以跗骨竇為中心,跟骨的前、中、后關節(jié)面分列于跗骨竇的前、中、后側。手術工作通道建立在跗骨竇,可直接達到跟骨骨折的初級與次級骨折線,借助器械也易于對移位的跟骨后關節(jié)面骨折塊復位。

3.3 手術適應證的選擇 并非所有的跟骨關節(jié)內骨折均可行經跗骨竇入路微創(chuàng)技術治療,對其手術適應證的觀點是:a)患者全身情況差,合并較嚴重的糖尿病、重度吸煙等。b)局部軟組織條件差,足部嚴重腫脹、皮下淤血、張力性水皰形成,或局部皮膚挫傷嚴重、皮膚破損形成潛在開放性損傷者。c)適用于 SandersⅡ型和一部分Ⅲ型的骨折類型。

3.4 手術操作的關鍵點與注意事項 保持全厚皮瓣與菲薄的外側壁骨片的整體性,通過跗骨竇切口潛行將其掀開。橫穿跟骨結節(jié)的 1枚骨圓針作為牽引針,可與“窗口”內的骨膜剝離子配合 ,糾正跟骨結節(jié)內翻,恢復跟骨長度與高度,恢復跟骨內側壁的完整。后關節(jié)面是整個復位過程的關鍵,后關節(jié)面復位后,大多數情況下 Gissane角和olher角也已恢復。為降低后期關節(jié)塌陷的風險,應酌情直對載距突結節(jié)自外向內擰入 1枚拉力螺釘,將復位后的外側半后關節(jié)面骨塊固定于內側半后關節(jié)面骨塊上,使后關節(jié)面骨塊得到可靠的固定。如為 SandersⅢ型,兩個骨折塊都需要抬起和固定,如果復位不滿意,則改行切開復位內固定,術前應有充分的預計與準備。術中C型臂透視導引復位固定,并通過測量臨界角、Gissane角和olher角、跟骨結節(jié)的內外翻、跟骨的寬度等評價復位效果。

3.5 經跗骨竇入路微創(chuàng)技術在跟骨關節(jié)內骨折治療中的優(yōu)點 a)跟骨骨折常伴有軟組織腫脹、血腫和挫傷,在這種皮膚狀態(tài)下手術,常出現傷口愈合不良的問題 ,如皮緣壞死、切口裂開、切口延遲愈合和感染等,微創(chuàng)化技術通過避開骨折損傷部位小切口,保持全厚皮瓣與菲薄的外側壁骨片整體性,有效地減少了軟組織相關并發(fā)癥的發(fā)生。而且,可提前手術時間,不必因為局部軟組織腫脹嚴重而被迫延遲手術,本組病例均在傷后 2～4d行手術治療,同樣無傷口并發(fā)癥發(fā)生。b)跟骨關節(jié)內骨折開放性手術的最重要目標是復位移位的后關節(jié)面,術中借助跟骨軸向牽引,解除骨塊間的相互嵌壓與交鎖,后關節(jié)面的移位通過伸入小切口的窄剝離子在直視下或C型臂透視下完成復位與固定。c)切口位置避開了腓腸神經與小隱靜脈,直接掀開跟骨外側面骨片,將跟骨外側面所有軟組織整塊一同掀起,掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經,不必手術解剖腓骨肌上、下支持帶與跟腓韌帶及開放腓骨肌腱鞘,避免了手術后的腓骨肌腱的不穩(wěn)定和腓腸神經損傷。

在詳細認識創(chuàng)傷解剖及熟練掌握切開復位內固定技術的基礎上,對所有 SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折患者,尤其是老年、局部軟組織損傷嚴重的患者,均可應用經跗骨竇入路微創(chuàng)技術行復位固定術。其具有創(chuàng)傷小、操作簡單、骨折復位滿意、固定牢靠等優(yōu)點,可以有效防止嚴重后遺癥的發(fā)生,是一種臨床較實用的治療方法。

[1] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture:Results using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290):87-95.

[2] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京:北京科學技術出版社,2005,303.

[3] Mulcahy DM,McCormack DM,Stephens MM.Intraarticular calcaneal fractures:effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint[J].Foot Ankle Int,1998,19(12):842-848.

[4] Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225-250.

[5] Lynn AC.Intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop,1993,(290)∶47-53.

[6] 王亦聰.骨與關節(jié)損傷 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1141-1144.

[7] 郭世紱.骨科臨床解剖學 [M].第 1版.濟南:山東科學技術出版社,2001:1011-1012.

[8] 榮國威,王承武.骨折 [M]第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1220-1230.