李樹(shù)東，王見(jiàn)遐，白玉成

(1承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院，河北承德 067000;2承德市第五醫(yī)院)

頸部解剖結(jié)構(gòu)中有重要的大血管、神經(jīng)及咽喉、氣管、食管等組織，一旦發(fā)生頸部損傷，患者病情多較嚴(yán)重，甚至死亡。2001年 2月 ～2010年 2月，我院共救治頸部外傷 27例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本組中，男 24例、女 3例，年齡 8～60歲，就診時(shí)間為傷后 0.5～12 h;其中車(chē)禍傷 11例，刀刺傷 6例，絞軋傷 3例，斗毆傷 4例，高處墜落傷 2例，自刎傷 1例;開(kāi)放性外傷 19例，閉合性外傷 8例;臨床表現(xiàn)為呼吸困難 20例，聲嘶 10例，失聲 8例，痰中帶血 l 4例，頸部傷口大出血 6例;氣管損傷 l 5例，食管裂傷 6例，氣胸 4例，頸內(nèi)及頸外靜脈損傷各 1例。

救治方法:19例開(kāi)放性外傷中，16例于氣管切開(kāi)術(shù)后實(shí)施頸部探查，對(duì)存在活動(dòng)性出血的傷者，先確定出血部位再進(jìn)行止血，其中 2例行喉部成形術(shù);3例行單純清創(chuàng)縫合術(shù)。8例閉合性外傷中，6例實(shí)施保守治療，主要應(yīng)用抗生素、止血藥物、類(lèi)固醇激素進(jìn)行治療;2例行氣管切開(kāi)術(shù)，因出現(xiàn)食管裂傷而放置胃管。均根據(jù)患者的健康情況，采取相應(yīng)的止血、補(bǔ)液措施。

結(jié)果:本組均成功救治，無(wú)死亡病例;呼吸、語(yǔ)言及吞咽功能均恢復(fù)正常 23例，留有不同程度的聲嘶 4例，無(wú)食管瘺、氣管瘺發(fā)生。

討論:頸部外傷一般病情復(fù)雜，傷勢(shì)嚴(yán)重，若不能采取有效救治措施可致死亡。其主要死于是咽、喉和氣管損傷造成窒息以及頸部血管損傷出血量造成的休克。因此，治療原則是保持氣道通暢、糾正休克、維護(hù)生命體征、保全功能。

當(dāng)開(kāi)放性頸部外傷深達(dá)咽喉、氣管腔時(shí)，可行氣管切開(kāi)，以保證呼吸通暢;情況緊急時(shí)，可由傷口直接插入氣管導(dǎo)管，再行常規(guī)氣管切開(kāi)。如果傷口處于頸部大血管行經(jīng)區(qū)，存在噴射性出血，或有一側(cè)顳動(dòng)脈搏動(dòng)顯著變?nèi)跎踔料?，或血容量降低，且出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，應(yīng)給予足夠重視。此時(shí)，需采用敷料填塞創(chuàng)傷組織間隙，在局部實(shí)施壓迫性止血;禁止將附于傷口的凝血塊隨便去除，以免發(fā)生大出血;積極采取相應(yīng)的抗休克治療，使血容量穩(wěn)定;當(dāng)休克糾正后迅速清理，確定出血點(diǎn)并立即止血。閉合性頸部外傷患者，頸部皮膚可有淤斑或血腫，有皮下氣腫時(shí)可捫及捻發(fā)音，喉部疼痛明顯且出現(xiàn)壓痛。實(shí)施纖維喉鏡檢查能夠觀察到血腫、撕裂、聲帶撕裂傷、喉腔變形、聲帶水腫，喉黏膜出血、杓狀軟骨脫位、聲帶癱瘓等，必要時(shí)直接行 CT檢查，以判斷損傷的部位、范圍。若喉黏膜輕度淤血、腫脹，或軟骨骨折但無(wú)明顯錯(cuò)位、不影響呼吸者，可應(yīng)用抗生素、激素及霧化吸入保守治療。對(duì)于咽喉黏膜撕裂、水腫嚴(yán)重、塌陷性軟骨骨折、進(jìn)行性皮下氣腫、Ⅲ ～Ⅳ度呼吸困難者，需行低位氣管切開(kāi)、喉裂開(kāi)探查等處理。

注意事項(xiàng):①在處理頸部外傷時(shí)，必須堅(jiān)持生命第一的原則。②縫合時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行縫合技術(shù)要點(diǎn)，這樣才能將所有黏膜、軟骨碎片及游離片保留下來(lái)，以實(shí)施相應(yīng)部位的對(duì)合;選擇適當(dāng)?shù)暮砟０卜偶肮潭ㄔ诤砬粌?nèi)，避免喉狹窄、咽貫通傷;穩(wěn)定固定會(huì)厭根部，這樣能避免聲門(mén)被遮蓋引起呼吸困難。③在處理頸部外傷過(guò)程中，要注意是否存在顱腦損傷及肋骨、頸椎骨折、氣胸、肝脾出血等。④處理創(chuàng)口時(shí)要徹底清理傷口內(nèi)的污物或異物，術(shù)后需足量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。⑤對(duì)伴有縱隔氣腫者，可從氣管切開(kāi)口處根據(jù)管前筋膜對(duì)下剝離排氣;伴有氣胸者，應(yīng)實(shí)施胸腔閉式引流。局部感染嚴(yán)重是造成咽瘺多的原因，多由組織缺損、縫合不嚴(yán)所致，早期禁食、鼻 是避免咽瘺的主要途徑。⑥對(duì)食管損傷者，手術(shù)后應(yīng)持續(xù)鼻飼 2周，以免出現(xiàn)食管瘺。