李立新 周英杰 趙 剛

(河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱外科，洛陽市啟明南路 1號，471002)

強直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，AS)晚期可引起僵硬、固定的胸腰椎后凸畸形，患者不能平視，站、坐、平躺等日?；顒用黠@受限[1]?，F(xiàn)對我院 1998年 7月 -2004年 12月收治的 78例 AS胸腰椎后凸畸形患者的自然史進行分析，探討手術(shù)矯形時機的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 69例，女 9例，年齡 22～38歲。54例長期服用甾體類抗炎藥物;4例患者后凸畸形矯形術(shù)前行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換;24例后凸畸形嚴重的患者訴腹部臟器受壓消化不良;4例患者因外觀畸形導致人際交往及心理障礙，肺功能檢查提示 12例為重度限制性通氣障礙，9例為中度限制性通氣障礙。病程:出現(xiàn)腰痛癥狀的平均年齡為 21歲;出現(xiàn)腰痛至確診為 AS的時間為 1～10年;確診為 AS至出現(xiàn)胸腰椎后凸畸形的時間為 1～6年，平均 2年。根據(jù)病史回顧和后凸畸形的病程，本組患者后凸畸形的進展可分為 4個階段:腰痛期、后凸畸形緩慢性進展期、加速進展期及穩(wěn)定期。

1.2 手術(shù)時機及方法 腰痛停止 6個月以上(腰椎力學性疼痛除外);血沉連續(xù) 2次正常;C反應蛋白陰性。手術(shù)方法:所有患者均在全麻和誘發(fā)電位監(jiān)護下行后路截骨矯形 TSRHTM(美敦力脊柱業(yè)務部門，美國)內(nèi)固定植骨融合術(shù)，其中多節(jié)段 V形截骨術(shù) 28例、經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù) 50例。手術(shù)方法的選擇取決于前柱骨化的程度，對前柱骨化不嚴重的患者采用多節(jié)段 V形截骨術(shù);若椎間盤鈣化及韌帶骨贅形成，前柱骨化嚴重則采用后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)。所有術(shù)后 10～14天下床活動，支具或石膏外固定 3個月。

2 結(jié)果

2.1 AS后凸畸形的自然史特征及影像評估 腰痛期平均為 5年，緩慢進展性后凸畸形期平均為 3年，后凸畸形加速進展期平均為 3年，穩(wěn)定期平均為 4年。隨訪 4～60個月。術(shù)偶矯正度(40±11)°，末次隨訪平均丟失 5°。

2.2 療效評價 根據(jù)姿勢、視野及疼痛改善將療效分為優(yōu)良、好、一般、差[2]。本組末次隨訪時，74例優(yōu)良，4例為好，無療效為一般或差的病例。12例重度限制性通氣障礙患者，末次隨訪時，4例為中度限制性通氣障礙，5例為輕度限制性通氣障礙，3例無通氣障礙。9例中度限制性通氣障礙患者，末次隨訪時均無通氣障礙。

3 討論

AS是一種病因不明的骨 -韌帶結(jié)合部的慢性炎性疾病，病變通常起始于骶髂關(guān)節(jié)和腰椎，呈頭向漸進性累及胸腰椎，胸椎和頸椎。AS胸腰椎后凸畸形的手術(shù)矯形適應征為:1)矢面失衡，伴或無持續(xù)性疼痛性脊椎炎，保守治療無效[3];2)髖關(guān)節(jié)過伸功能良好但后凸畸形進展致軀干前傾;3)后凸畸形大于 50°[4];4)功能削弱、嚴重的進展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失而產(chǎn)生社會和心理影響。除了適應證的選擇外，截骨矯形的手術(shù)時機選擇亦是影響療效的重要因素，因為若在 AS活動期內(nèi)行截骨矯形，手術(shù)創(chuàng)傷易誘發(fā)炎癥破壞加重，因此準確判斷 AS是否處于活動期相當重要。AS活動期臨床征象為疼痛、晨僵和睡眠障礙;此外，血沉、C反應蛋白是評價AS活動性的重要指標，處于活動期的患者 50%～70%有血沉和 C反應蛋白增高。疼痛不但能反映活動性炎癥及骨結(jié)構(gòu)的破壞，同時也是評價 AS疾病進展、嚴重程度和治療效果的有用指標，AS活動期的腰痛表現(xiàn)為炎癥性腰背痛，Calin認為，如果 5種特征中(發(fā)病年齡 ＜40歲、背痛大于 3個月、潛在性發(fā)作、晨僵、活動后改善)有 4條存在，則定義為炎癥性腰背痛。本組矯正度 40°，末次隨訪時平均丟失僅 5°，防止了矯正丟失和畸形復發(fā)[5]。

[1]Harrop JS，Youssef JA，M，et al.Lumbar adjacent segment degeneration and disease after arthrodesis and total disc arthroplasty.Spine，2008，33(15):1701-1707.

[2]Akbarnia BA，Ogilvie JW.Hammerderg，KW.Debate:degenerative scoliosis:to operate or not to operate.Spine，2008，31(19 suppl):195-201.[3]Ha KY，NaKH，Shin JH，et al.Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis.J Spinal Disord Tech，2008，21(4):229-234.

[4]Butt MF，DharSA，Hakeem I，et al.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low-gradeisthmic spondylolisthesisin adults.Int Orthop，2008，32(5):663-669.

[5]方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙如路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究.中華骨科雜志，2009，29(4):315-319.