牟軍偉

(日照市人民醫(yī)院,山東日照 276826)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上較為常見(jiàn)的一種良性腫瘤,但其具有較強(qiáng)的局部侵襲性,癌變率較高,切除不徹底極易復(fù)發(fā)[1]。1999年 3月 ～2008年 8月,筆者采用鼻側(cè)壁篩竇整體切除術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變患者 42例,療效較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42例患者中,男28例,女14例;年齡 34～76歲,平均 51.6歲。病程 6個(gè)月 ～10 a,平均 15個(gè)月。其中左側(cè) 22例,右側(cè)病變 20例。單側(cè)鼻阻塞 39例,涕中帶血 28例,膿性分泌物 33例,頭痛 21例,眼眶周圍疼痛 18例,嗅覺(jué)減退 8例,張口受限 3例,外鼻畸形 12例。鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻道及中、下鼻甲部可見(jiàn)粉紅色、乳白色、蒼白色腫物,表面高低不平,呈乳頭狀或細(xì)小顆粒狀,鼻道內(nèi)有膿血性分泌物。CT檢查示鼻腔鼻竇腫物陰影,均有不同程度的上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)缺損及篩竇透光度降低。術(shù)前活檢示鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變。所有患者既往均無(wú)手術(shù)史。根據(jù) TNM分期[2]：Ⅰ期 16例,Ⅱ期 26例。

1.2 手術(shù)方法 42例均在氣管插管全麻下行鼻腔外側(cè)壁篩竇整體切除術(shù)。取患側(cè)鼻側(cè)切口長(zhǎng) 0.5～1.0 cm,沿鼻側(cè)向下繞鼻翼至鼻前孔。盡量避免損傷鼻翼軟骨。剝離骨膜,暴露鼻骨、眶下孔以內(nèi)的上頜竇前壁、上鼻突、梨狀孔緣及眼眶內(nèi)下緣。緊貼紙樣板眶面和眶下緣骨面,自眶下緣完整分離眶骨膜。沿梨狀孔緣切開(kāi)鼻腔黏膜,沿鼻腔和上頜骨鼻突間骨縫與鼻黏膜一同向上鑿至內(nèi)眥水平,咬除部分上頜骨額突骨板。將紙樣板上緣水平鑿斷至眶尖部,分離篩板和篩竇。緊貼眶下孔內(nèi)側(cè),鑿開(kāi)上頜竇前壁,在手指指引下,自眶下緣向后鑿至眶尖部,使上頜骨外側(cè)部與鼻腔外側(cè)壁斷開(kāi)。由鼻后孔向前切開(kāi)鼻底交界處和鼻外側(cè)壁的黏膜,緊貼鼻底由前向后鑿斷鼻外側(cè)壁底部骨板至翼板。剪斷上頜骨內(nèi)側(cè)壁后端骨板和鼻后孔外側(cè)黏膜,將腫瘤連同鼻側(cè)壁篩竇整塊摘除。刮除殘留的篩竇氣房隔,開(kāi)放額竇底壁和蝶竇腔。清理術(shù)腔并確認(rèn)已無(wú)殘留的腫瘤組織及活動(dòng)性出血后,用碘仿紗條和凡士林油紗充填、壓迫術(shù)腔,將傷口分層縫合,同時(shí)涂少許眼膏于患側(cè)眼內(nèi),加壓包扎傷口。

2 結(jié)果

全組均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血 85～135ml,手術(shù)時(shí)間為2.5～3.5 h,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷與術(shù)前活檢結(jié)果相同。術(shù)后隨訪 2～5 a,局部復(fù)發(fā)8例,2 a生存率為71.43%(30/42),其中Ⅰ期者93.75%(15/16)、Ⅱ期者57.69%(15/26); 5 a生存率為61.90%(26/42),其中Ⅰ期者87.50% (14/16)、Ⅱ期者46.15%(12/26)。椎骨轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移 7例,骨、腦、肺多處轉(zhuǎn)移 4例,局部復(fù)發(fā) 8例,均為Ⅱ期患者。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是起源于鼻腔、鼻竇的一種病理上屬良性、但臨床上認(rèn)為是局部惡性的腫瘤[3]。光鏡下的特點(diǎn)是基底膜完好,但乳頭狀增生的腫瘤上皮向腫瘤的基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性生長(zhǎng)。CT檢查對(duì)該腫瘤不具有特異性,MRI對(duì)該腫瘤的診斷意義僅限于可辨別病變范圍,無(wú)法鑒別其良惡性[4]。確診需依靠病理檢查。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療方法尚存在爭(zhēng)論,對(duì)于早期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變者,有學(xué)者認(rèn)為放療為首選治療方法[5],而另有人認(rèn)為鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)是治療本病的可靠方法[6]。本組 42例均行手術(shù)治療。術(shù)后隨訪 2～5 a,局部復(fù)發(fā) 8例,2 a生存率為71.43%(30/42),5 a生存率為61.90% (26/42),無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其療效與單純放療相近[7]。因此,對(duì)早期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變患者,手術(shù)治療效果滿意,安全性可靠,對(duì)面部外觀及視覺(jué)功能影響不大[8,9]。

術(shù)中應(yīng)注意只有完整的切除紙樣板,才可以確保篩竇的完整切除,切不可為避免傷及視神經(jīng)或眶內(nèi)容而不處理篩竇紙樣板,以免造成腫瘤組織的殘留而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。對(duì)于靠近眶尖部的后篩竇部位深在、視野狹小者,直視手術(shù)困難,取下切除的篩竇組織時(shí)易導(dǎo)致后組篩竇破碎,因此在鑿骨前應(yīng)先分離紙樣板和眶骨膜,盡可能的接近眶尖,然后術(shù)者將手指探入眶內(nèi),利用手指的感覺(jué),引領(lǐng)骨鑿深至眶尖部,將眶尖組織推向外側(cè)使其免受損傷[10,11]。

總之我們認(rèn)為,對(duì)早期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤癌變患者,采用鼻腔外側(cè)壁篩竇切除術(shù)治療療效確切,并發(fā)癥少。

[1]俞萍,汪審清.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療[J].浙江醫(yī)學(xué),2007,29(7)：753-754.

[2]Clement WA,White PS.Trerlds in turbinate surgery 1iterature：a 35-year review[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,2001,26(2)：124-128.

[3]卿菁,趙素萍.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變 7例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(3)：432-435.

[4]姜梁,胡曉艷.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤76例診治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(1)：27-28.

[5]Krouse JH.Developmentof a staying system for inverted papilloma [J].Laryngoscope,2000,110(6)：965-968.

[6]傅向榮,王繼群,李輝.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤 24例診治分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2002,23(10)：1062-1063.

[7]鄧嘉虹,梁傳余,李平.放射治療對(duì)于鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療的意義[J].華西醫(yī)學(xué),2004,19(1)：152.

[8]劉海兵,羅光平,曾甦漪.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤 38例回顧性分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志,2009,44(23)：1091-1092.

[9]邢雙春,王志強(qiáng),翟立杰.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤不同術(shù)式的療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(4)：355-356.

[10]張羅,韓德民,張盛忠,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(10)：599-604.

[11]袁虎.鼻腔—鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)與惡變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),2002,26(1)：31-32.