張 波,馬 勇,苗發(fā)陳,時(shí)啟標(biāo),任慶芹

(單縣中心醫(yī)院,山東單縣 274300)

1990年 1月 ～2010年 1月,我院共收治閉合性腎損傷 226例?，F(xiàn)對其臨床資料作回顧性分析,探討本病的診治方法。

1 資料分析

本組 226例中,男 126例,女 100例;年齡10～71歲,平均40.5歲;受傷時(shí)間20 min～48 h,平均6.8 h;所有患者均自覺腰部脹痛,合并有明顯肉眼血尿者 160例。其中 6例合并多發(fā)腹內(nèi)臟器損傷、休克患者,入院后立即實(shí)施搶救,因病情危重于入院6 h內(nèi)死亡。余 220例患者中CT檢查 189例,其中平掃 176例,平掃加增強(qiáng)掃描 13例,均確診;腎損傷分度[1,2]：Ⅰ度 83例、Ⅱ度 46例、Ⅲ度 28例、Ⅳ度22例、不能分度者10例;按Sargent分類[3]：腎挫傷128例,腎裂傷 74例,腎碎裂傷 18例,腎蒂血管傷 6例。行 B超急診檢查 31例,確診 31例。116例予以絕對臥床、止血、抗休克、心肺腦復(fù)蘇、液體復(fù)蘇及抗感染等序貫保守治療而痊愈。手術(shù)治療 104例,其中腎切除術(shù) 52例,腎修補(bǔ)術(shù) 38例,腎部分切除術(shù)14例,術(shù)后近期恢復(fù)良好,順利出院。出院后 3個(gè)月隨訪,復(fù)查血肌酐、腎臟 B超及靜脈腎盂造影檢查,保守治療者無腎萎縮、腎積水及高血壓患者,腎功能正常。行腎切除術(shù)的 52例患者對側(cè)腎功能正常,腎修補(bǔ)術(shù)的 38例中無腎積水、高血壓,行腎部分切除的 14例中腎臟外形縮小,無高血壓、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

閉合性腎損傷往往因合并腹內(nèi)多臟器損傷,易誤診,其損傷程度僅憑臨床表現(xiàn)難以快速準(zhǔn)確評定。不能及時(shí)確定腎損傷類型是導(dǎo)致本病搶救成功率低的主要原因。目前,采用彩色B超、CT檢查對本病分類診斷有重要價(jià)值。

B超檢查快捷、簡單、無創(chuàng)、費(fèi)用較低,是基層醫(yī)院確診閉合性腎損傷的首選檢查方法,還可進(jìn)行大批外傷患者的篩選診斷[4]。本組 B超檢查 37例,明確傷情31例(83.78%)。但由于B超僅能提供腎形態(tài)學(xué)改變,不能判斷腎功能和腎盞、腎盂損傷情況,對選擇治療方法如是否需手術(shù)等難以提供客觀依據(jù)[4]。而 CT檢查能準(zhǔn)確提供腎損傷程度、范圍及分類,了解腎功能情況,觀察腹內(nèi)其他臟器損傷改變情況,及時(shí)檢出合并傷,具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。本組CT定性診斷正確率達(dá)100%,分類與手術(shù)探查結(jié)果符合率達(dá) 98.5%。因此我們認(rèn)為,CT檢查是診斷閉合性腎損傷的首選方法。CT平掃加增強(qiáng)可準(zhǔn)確顯示集合系統(tǒng)損傷、腎臟撕裂口及尿外滲等情況,指導(dǎo)救治。MRI能確定腎裂傷的范圍,定位腎周血腫,判斷傷腎的生存能力及以前存在的腎畸形,對于CT檢查不能完全分類者,MRI有更大的優(yōu)越性。我們對10例不能CT分度者采用MRI檢查,確診率達(dá)100%。但由于MRI檢查價(jià)格昂貴,檢查費(fèi)用高,目前尚未普及。

目前,對閉合性腎損傷多采用序貫急救治療程序進(jìn)行搶救和治療[3]。首先,對生命體征不穩(wěn)者即進(jìn)行急救處理,包括抗休克、生命心肺腦復(fù)蘇、液體復(fù)蘇及抗感染。其次,在生命體征穩(wěn)定后,立即根據(jù)CT及 B超分類進(jìn)行分期階段性保守治療和緊急手術(shù),根據(jù)合并傷的輕重急緩綜合序貫救治和手術(shù)處理及監(jiān)護(hù)。對腎挫傷、輕度撕裂傷者給予保守治療目前已得到公認(rèn);對腎損傷后傷腎血供及收集系統(tǒng)完好者,亦多采用保守療法;對經(jīng)序貫急救治療生命體征穩(wěn)定,但血尿較嚴(yán)重,CT及B超提示損傷范圍較局限且位于腎段及腎段動(dòng)脈以遠(yuǎn)者(尤其是孤立腎和糖尿病腎病等腎功能儲備有限者),可首選腎動(dòng)脈栓塞術(shù)[6]。

總之本觀察結(jié)果證實(shí),CT檢查是診斷閉合性腎損傷的首選方法。對大批外傷患者,宜先選用 B超進(jìn)行篩查。序貫分期分類急救治療是閉合性腎損傷的最佳救治方案。按 CT掃描檢查結(jié)果,Ⅰ～Ⅲ度者多予以保守治療,Ⅳ度者實(shí)施緊急手術(shù)。對于CT分度分類困難者,可行手術(shù)探查,最大限度地保留腎組織;有條件者,結(jié)合MRI檢查,行擇期擇類保守和手術(shù)治療。對保守治療效果不佳者,應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查,我們的經(jīng)驗(yàn)是必須在保守治療 48～72 h探查,與文獻(xiàn)[3,5]報(bào)道一致。

[1]王國平,周先勇,陳培友,等.腎損傷的CT診斷及其臨床價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2000,19(4)：231.

[2]時(shí)啟標(biāo),張子彬,孫桂蘭,等.現(xiàn)代臨床整體序貫急診救護(hù)治療學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2001：674-680.

[3]吳階平,馬永江.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 1993：270.

[4]王兵,朱國慶,喬平近.閉合性腎損傷影像學(xué)診斷的對比分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志,1999,8(6)：329.

[5]張運(yùn)濤,王少波,宋祖軍,等.閉合性腎損傷的診斷與治療[J].中國急救醫(yī)學(xué),2002,22(11)：664-665.

[6]劉同才,李振華.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在腎損傷中的應(yīng)用體會[J].中華泌尿外科雜志,1999,20(3)：152.