劉凱隆,谷軍飛,張 勇,任立新,黎 瑋,王曉路

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院,石家莊 050000)

2009年 8月 ～2010年 5月,我們采用后腹腔鏡下腎部分切除術治療早期腎腫瘤患者 12例,近期療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男7例、女 5例,年齡 25～74 (57.9±12.5)歲,體重指數(shù)25.5±3.3。腫瘤位于左腎 6例,右腎 6例。12例均無臨床癥狀,在體檢時發(fā)現(xiàn)。均行B超、CT檢查,腫瘤均突出于腎臟表面,其中位于腎上極者 7例、中部 3例、腎下極 2例;腫瘤直徑1.4～4.0(2.5±0.8)cm;未見腎血管、腔靜脈、腎蒂淋巴結受累和遠處轉移。血Cr、BUN和同位素腎圖檢查均正常。

1.2 手術方法 均采用氣管內插管全身麻醉,行后腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術?；颊呷〗扰P位,抬高腰橋。于腋后線第 12肋下,骶棘肌外側緣作一長約3 cm皮膚切口(A點),鈍性分離至腰背筋膜下。術者右手食指進入后腹膜腔內將腹膜向腹側推開,置入乳膠球囊擴張管,充氣約600 ml、保留5min,放氣取出。于腋前線第12肋下(B點)和腋中線髂嵴上2 cm(C點)處穿刺。A點置入12 mm的Trocar,B、C點置10mm的Trocar,C點置入30°腹腔鏡,接通氣腹機,后腹腔 CO2壓力 12～15 mmHg。從A、B點放入操作器械。以腰大肌為解剖標志清理腹膜后脂肪,剪開背側腎周筋膜,于腎門上緣完全游離腎動脈。根據(jù)術前影像資料確定的腫瘤部位剪開腎周筋膜和腎脂肪囊,在腎實質表面用超聲刀分離腎實質與腎周脂肪間隙,充分顯露腫瘤部位的腎實質。阻斷腎動脈,沿腎腫瘤旁 0.5～1 cm處用冷刀切除腫瘤及其周圍脂肪組織。用 3-0可吸收線配合Hem-o-lock夾“8”形減張縫合內層腎實質,用 1-0可吸收線“8”形縫合外層。恢復腎臟血供,降低氣腹壓力,確認腎創(chuàng)面無活動性出血。將腫瘤放置標本袋內取出。留置橡膠引流管 1根,關閉切口。

2 結果

12例手術均順利完成,無中轉開放手術者。手術時間為105～210(137.9±31.1)min。2例腫瘤(直徑分別為 1.4、1.6 cm)位于腎下極背側者術中未阻斷腎蒂;僅阻斷腎動脈者 10例,熱缺血時間為25～45(34.4±7.5)min。術中出血40～230(122.1 ±47.3)ml。術后3～5 d拔出引流管。住院7～16 (11.8±3.1)d。無出血、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。病理檢查示腎血管平滑肌脂肪瘤 2例,腎透明細胞癌 10例,切緣均為陰性。

隨訪5～14個月,復查腎功能、B超、CT和X線胸片,患腎功能均正常,腫瘤無局部復發(fā)、轉移。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)[1],對于直徑≤4 cm的腎臟腫瘤,實施保留腎單位的腎腫瘤切除術,其術后無瘤生存率和局部復發(fā)率與根治性腎切除術效果近似。近年來,隨著醫(yī)學影像診斷技術的發(fā)展及人們健康意識的增強,越來越多的早期小腎癌被及時發(fā)現(xiàn)。本組12例均無癥狀、在查體時發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡下腎部分切除術,因其具有鏡下放大作用,術中操作更加精確,腫瘤切除更加徹底,出血量明顯少于傳統(tǒng)開放手術[2],并具有患者術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。但鏡下操作難度高,既要控制術中出血,又要最大程度的減少腎臟熱缺血時間,因此本手術被認為是腔內泌尿外科頗具風險的手術之一[3]。腎動脈阻斷時機取決于術中腎臟出血情況。用血管束帶[4]控制腎蒂可操作性強、實用,但需單獨占用操作通道。Jeon等[5]報道不阻斷腎蒂行本手術時同樣取得滿意效果。我們認為,術中是否需要阻斷腎蒂,應取決于腫瘤大小和位置及術中腎創(chuàng)面出血情況。對于較小的腎腫瘤行本手術時可不阻斷腎蒂,但如術中出血過多、影響手術視野時,則仍應阻斷腎蒂。本組 2例腫瘤位于腎下極背側,直徑分別為1.4、1.6 cm,即未阻斷腎動脈。本組中10例我們采用Bulldog血管夾阻斷腎動脈,我們體會采用該方法阻斷腎動脈操作簡單,對腎靜脈干擾小,血管損傷風險低。目前認為,腎臟熱缺血時間應控制在 30 min內[6],腎蒂阻斷時間過長會導致缺血—再灌注損傷。為爭取更長的手術操作時間,一些學者嘗試在阻斷腎蒂的同時采用降低腎臟溫度的方法如冰屑降溫[7]、腎動脈灌注[8]、輸尿管逆行灌注[9]來保護腎功能。但我們認為上述方法操作復雜,且有損傷腹主動脈和腎動脈的潛在危險。本組 10例單純阻斷腎動脈,腎臟熱缺血時間為25～45(34.4±7.5)min,隨訪結果顯示患腎功能正常。

對惡性腎腫瘤,腎部分切除術成功的關鍵是確保切緣陰性。切除過多的腎實質不利于腎功能的保護,且易侵犯腎盂、有漏尿的可能。因此,明確腫瘤切除范圍非常重要。目前認為,切除范圍應距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm[10]。為便于準確確定腫瘤切除范圍,術中可采用腔內超聲探頭配合彎針探查定位腫瘤切緣[11]。本組手術切緣均距腫瘤 0.5～1.0 cm,用冷刀切除腎實質,并配合吸引器間斷吸取腎創(chuàng)面出血,在保證術野清晰的同時準確切除,術后病理示切緣均為陰性,隨訪 5～14個月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉移。

腫瘤切除后,應在較短的時間內嚴密縫合腎實質創(chuàng)面,既要防止術后出血、漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生,又要減少腎臟熱缺血時間。聯(lián)合采用Hem-o-lock夾鏡下縫合可簡化操作,減少縫線張力,避免腎實質撕裂,可提高縫合質量并縮短手術時間。本組前 2例未使用此技術,縫合時發(fā)生出現(xiàn)腎實質撕裂,導致腎臟熱缺血時間延長,分別為43、45min;在后10例中,我們采用長約8 cm的3-0可吸收線配合Hem-olock夾“8”形縫合腎實質內層,外層用 1-0可吸收線“8”形縫合加固,此層縫合時可不需用 Hem-olock夾。此10例均無腎實質撕裂,腎臟熱缺血時間最短為25 min。我們認為,此縫合方式能有效防止腎實質撕裂,同時雙層“8”形縫合使腎臟創(chuàng)面更加緊密,防止術后出血、漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生。本組12例均未發(fā)生該并發(fā)癥。

總之,后腹腔鏡腎部分切除術治療直徑≤4 cm的早期腎臟腫瘤近期效果滿意,但遠期療效需進一步觀察。

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