趙春滿,顏景濤,王尚喜,蔡永林,王銘遠,何磊

(北京市昌平區(qū)華一醫(yī)院骨科,北京 102208)

青壯年股骨頸骨折與老年股骨頸骨折相比有許多方面不同,青壯年股骨頸骨折多由高能量創(chuàng)傷引起在處理上比較困難,治療效果差,股骨頭缺血性壞死及骨不連接的發(fā)生率較高[1]。尋找一種積極有效的預防骨折不愈合及股骨頭壞死的治療方法,是廣大臨床醫(yī)生努力的目標。本院自 1998年 3月至 2008年 5月,采用股骨頸骨折切開復位三種血管蒂骨瓣移植聯合加壓螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折 52例,功能恢復良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例,男33例,女19例;年齡17～50歲,平均 40.3歲,其中左髖 32例,右髖 20例,無雙髖同時骨折病例。分型統計：頭下型 26例,頭頸型 16例,經頸型 10例。按 Garden分型,Ⅱ型 7例,Ⅲ型 27例,Ⅳ18例。新鮮骨折 47例,陳舊性骨折 5例。致病原因：車禍傷 35例,墜落及壓傷 17例。

1.2 手術方法及術式的選擇 帶血管蒂骨瓣的選取：髖前入路：切口以髂前上棘和髕骨外緣連線為軸線,取雙弧型切口,切口全長 12cm,近端沿髂嵴走行并超過髂前上棘 4cm。術中根據需要可適當上下延長。a)帶旋股外側血管升支髂骨瓣轉移術[2,3]。部分切斷縫匠肌和股直肌起始部,將闊筋膜張肌向外拉開,筋膜下可見旋股外側血管升支主干。沿髂嵴方向分離直到闊筋膜張肌起始處,髂嵴支較細,可連同臀中肌肌支一并帶上。本組病例中施行此種手術者 22髖。b)帶旋股外側血管橫支的大轉子骨瓣轉移術[2,3]。在筋膜下分離出旋股外側動脈橫支。在前外側大轉子處,切取帶血管蒂骨瓣。本組病例中施行此種手術者 14髖。c)帶旋髂深血管蒂的髂骨膜瓣轉移術[2,3]。切開腹橫筋膜可見到旋髂深血管,在髂骨內側面保留肌肉約 0.5 cm。以血管走行中心,切取骨瓣備用。本組病例中施行此種手術者 16髖。

加壓螺釘及選取帶血管蒂骨瓣的植入。顯露股骨頸骨折,牽引直視下準確復位骨折,用 3枚空心加壓螺釘固定。 C型臂 X線機透視骨折及內固定,在股骨頸前上方跨越骨折線鑿一骨槽,使槽之長軸與股骨頸長軸平行。頭下型骨折,以不破壞股骨頭關節(jié)面軟骨為準,其骨槽盡量向頭內延伸。將帶血管蒂骨瓣修整后轉移到股骨頸骨槽。將骨瓣嵌于骨槽內,移植骨瓣用 1枚細螺釘固定(也可不固定,視具體情況決定),注意勿使血管蒂扭轉和受壓,逐層縫合切口。術后 1周即開始股四頭肌功能練習,術后根據骨折愈合情況進行關節(jié)功能練習。

2 結 果

本組 52例患者術后均獲隨訪,隨訪時間最短 11個月,最長 9年 2個月 ,平均3年8個月。2例發(fā)生骨折不愈合, 3例發(fā)生股骨頭缺血壞死。本組骨折愈合率 96.16%,股骨頭壞死率 5.56%。X線片顯示骨折線消失最早 4個月,最遲 9個月。股骨頭壞死的 3例在術后 6～8個月時拍片見骨折線消失。治療結果根據 Harris髖關節(jié)評分標準進行臨床評價[4],術后 Harris評分大于等于 80分定義為臨床成功;根據Ficat骨壞死分期標準進行影像學評價[5],術后分期穩(wěn)定定義為影像學成功。本組優(yōu) 38例,良 10例,可 3例,差 1例,優(yōu)良率 92.38%。

3 討 論

3.1 青壯年股骨頸骨折的臨床特點 青壯年股骨頸部骨質堅強,骨折多因強大暴力造成,移位大。因其解剖學及生物力學特點,骨折多伴有周圍軟組織及股骨頭血運的嚴重損傷,特別是股骨頸頭下型骨折血運破壞更重。因患者年齡小,不適合用人工股骨頭置換或全髖關節(jié)置換手術,治療上僅靠單純的骨折復位內固定,其預后不理想,骨不連(15%左右)和股骨頭缺血性壞死(20%～30%)發(fā)生率高[6],所以對于青壯年的股骨頸骨折,多采用切開復位內固定聯合骨瓣移植手術。

3.2 切開復位內固定聯合骨瓣移植手術的優(yōu)點 Schep等[7]研究發(fā)現,關節(jié)囊內壓力是影響股骨頭血供的重要因素,且成正相關。手術直視下切開復位,可以更好的復位,同時可減少關節(jié)腔內積血,降低關節(jié)囊內壓力,減少股骨頭缺血壞死的發(fā)生[8]。骨瓣移植有利于改善股骨頭頸的血運,使骨折后的股骨頭頸盡快重建血供,同時輔以帶血供的皮質骨塊,可較好地提供骨性支架。骨瓣層內有較多活力細胞,其本身又是松質骨,因而成骨能力較強,能促進骨折區(qū)域的血管化和成骨能力,有利于骨折本身連接,填補骨缺損區(qū)域,增強結構上的穩(wěn)定性[9]。

3.3 加壓空心螺紋釘在青壯年股骨頸骨折中的特殊作用加壓空心螺紋釘因其空心、體積小以及螺紋加壓作用,既增加了內固定的牢固性,較強地承擔了剪應力[10],又明顯縮小了內固定物的體積,減少了內固定物對骨骺的損傷。3枚空心螺紋釘的三角形分布與骨折處壓應力拉應力及股骨頸骨小梁排列一致,布局符合力學原理,構成了整體的框架結構,防旋能力強 ,骨折固定后再移位可能性小,骨折愈合快[11],病人能早期功能練習及不負重下床活動,減少臥床時間及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 帶血管蒂骨瓣的選擇 旋股外側血管升支[12]：旋股外側血管升支在起始外徑為(3.5±0.9)mm,升支主干經股直肌深面向外上走行,進入闊筋膜張肌肌門后分出髂嵴支、臀中肌支和闊筋膜張肌支。髂嵴支沿闊筋膜張肌內側向上走行,在髂前上棘分出 2～3支,進入髂嵴前外側骨質。升支長度(8.5±3.0)cm,灌注墨汁的新鮮標本可見髂嵴前外側部8cm×4cm骨外膜及骨質墨染。旋股外側血管橫支[12]：距旋股外側動脈起點外側(2.3±1.4)cm處發(fā)出橫支,橫支起始處的血管外徑為(3.2±0.9)mm,該動脈在股直肌深面向外走行,于闊筋膜張肌肌門處向外,向下深面和外緣,發(fā)出大轉子前支、外側支,一般2～3個分支,在發(fā)出點的外徑為(1.7±0.3)mm。橫支主干在大轉子下方向后和旋股內側動脈分支相吻合,旋股外側動脈橫支長度(6.5±1.2)cm,一般有 2條靜脈伴行。旋股外側動脈升支(或降支)至橫支的血管蒂長度為(7.8±1.2)cm,向橫支血管內注入墨汁后進行觀測,該血管供應大轉子前外側的范圍為3.5cm×2.0cm× 4.0cm。旋髂深動脈[12]：起于股動脈者占 42.5%(17側),起于髂外動脈者占 57.5%(23側)。起始部位最高者在腹股溝韌帶上方 1.3cm,最低者在韌帶下方 2.4 cm。旋髂深動脈起始處外徑平均 2.8 mm。該血管沿腹股溝韌帶外側的深面向外上方斜行走向髂前上棘稍內側,然后沿髂嵴前部內側向后行至髂嵴上緣。在行程中,發(fā)出一些分支(2～7支)至鄰近肌肉。髂嵴段在行程中發(fā)出 4～10支細小動脈,從髂嵴的內側唇和上緣進入髂嵴的骨質,成為髂嵴前部的營養(yǎng)動脈,髂嵴中部的血管外徑是(0.5± 0.1)mm。旋髂深動脈長度為(13.6±1.2)mm。旋髂深動脈向后主要和髂腰動脈髂支相吻合,如需要較大切取骨瓣時,可向外后分離血管蒂。以上血管解剖位置較恒定,變異少,易于尋找,血管蒂較長易于轉位,不致發(fā)生血管蒂緊張或扭轉[12],加上骨折復位及行血管蒂骨移位在同一切口即可完成。大轉子及髂骨具備良好的皮質骨和松質骨,利于愈合,是骨移植最常用材料。其血運豐富,能夠接受多組血管供血,其從移植成功的那一刻起就開始發(fā)揮作用,故能有效地為股骨頭頸提供血運,促進骨愈合,臨床證實療效滿意。

3.5 手術方式選擇 術式選擇要從以下幾方面考慮：a)應選擇患者痛苦小,手術創(chuàng)傷小,操作簡便有直接血供,所取供骨瓣組織不影響原有解剖功能的術式。b)所有患者均攝髖關節(jié)和骨盆的正位和側位片,需充分評價股骨頸,受傷的肢體應該內旋到至少中立位,從而使股骨頸更好地排列以清楚顯影,這一點對于評價移位或隱性骨折很重要,必要時結合M RI或 CT三維成像,可以基本了解股骨頸缺損區(qū)域。c)以上 3種帶血管蒂骨瓣的選擇方式,術前做好手術預案,術中根據具體情況決定選用哪個帶血管蒂的骨瓣(三種骨瓣術式可用同一手術入路)。如有條件最好術前做 DSA血管造影明確所選骨瓣的血供,確定選擇哪種手術方式。

總之,采用三種帶血管蒂骨瓣聯合加壓螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折,可提高骨折的愈合率,同時減少股骨頭壞死的發(fā)生。

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