張微晗,甘 潔

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

股骨頭缺血性壞死(ANFH)是一種臨床常見病,目前世界約有 2 000萬(wàn)患者。ANFH晚期患者可出現(xiàn)股骨頭軟骨塌陷,直接影響患者生活質(zhì)量。ANFH的病因主要包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類,創(chuàng)傷性因素主要是外傷,非創(chuàng)傷性因素主要有皮質(zhì)激素治療、乙醇中毒及其他少見原因(如血液系統(tǒng)疾病、減壓病、膠原系統(tǒng)疾病等)。股骨頭血流量下降是ANFH的早期生理變化,早期發(fā)現(xiàn)這種變化是早期診斷的關(guān)鍵,亦是指導(dǎo)治療、判斷療效和預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)將ANFH的各早期影像學(xué)特點(diǎn)作一綜述。

1 X線平片表現(xiàn)

上世紀(jì) 80年代以前,大多數(shù)學(xué)者對(duì)ANFH早期變化的描述基本一致:股骨頭骨化中心呈輕度局限性硬化和整個(gè)股骨呈彌散性的稀疏征象,關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,股骨頸輕度上突。1981年骨骺?jī)?nèi)氣體列為早期 X線征象之一,表現(xiàn)為股骨頭骨骺邊緣部及骨骺軟骨與骨化中心間有一新月形透光區(qū)。余開湖等[1]首次將ANFHⅠ期的 X線表現(xiàn)描述為骨小梁模糊,股骨頭內(nèi)稍有散在稀疏區(qū),改變了以往 X線診斷ANFH只能從第Ⅲ期開始的觀點(diǎn)。但 ANFHⅠ期X線多不能顯示明顯的骨質(zhì)病變,故檢查陰性者仍須進(jìn)一步行 CT掃描檢查,說明X線相對(duì)于 CT來說,敏感性仍然存在差異。

2 ECT表現(xiàn)

ECT是放射性同位素在體內(nèi)立體圖像的顯像技術(shù),因其動(dòng)態(tài)相、血池相、靜態(tài)相反映骨血流狀態(tài),所以對(duì) ANFH的早期診斷非常敏感。有報(bào)道,早期病變的股骨頭區(qū)主要表現(xiàn)為放射性缺損區(qū),甚至半側(cè)髖骨呈放射性缺損；ANFH早期由于局部血供和代謝低下,ECT顯示股骨頭部位呈放射性核缺損而周圍無(wú)濃集反應(yīng)；ANFH早期骨顯像呈低代謝狀態(tài),以后逐步升高,至塌陷前期達(dá)高峰。放射性核素骨掃描對(duì)診斷ANFH早期有較高的敏感性,但其他髖部疾病亦有與 ANFH相似的征象,不易鑒別。因此核素檢查的特異性較低。

3 CT表現(xiàn)

ANFH的CT表現(xiàn)與 X線表現(xiàn)相似,但在顯示股骨頭骨質(zhì)細(xì)微改變方面明顯優(yōu)于 X線。1990年張雪哲等將早期ANFH的CT表現(xiàn)描述為股骨頭完整無(wú)碎裂或有輕微的散在碎裂,星狀征變形,從股骨頭中央到表面有點(diǎn)狀或小道樣致密增生,星狀征周圍部分呈叢狀變形或相互融合；以后胡久明等[2]對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充,既除“星狀征”消失、骨小梁扭曲外,股骨頭內(nèi)出現(xiàn)斑片狀,條帶狀高密度硬化區(qū)和多種形態(tài)的骨質(zhì)硬化表現(xiàn)同時(shí)存在,股骨頭邊緣皮質(zhì)增厚、硬化。許樹林[3]提出,除“星狀征”消失、骨小梁扭曲、斑點(diǎn)狀及條帶狀骨質(zhì)硬化區(qū)外,ANFH的早期 CT表現(xiàn)還有小囊狀骨質(zhì)吸收區(qū),其中囊狀低密度區(qū)以股骨頭前部為多見。盡管普通CT掃描對(duì)骨質(zhì)改變很具有優(yōu)勢(shì),但其僅能顯示形態(tài)學(xué)改變,不能發(fā)現(xiàn)ANFH早期血供等病理生理學(xué)變化。

4 MRI表現(xiàn)

MRI是一種生物磁自旋成像技術(shù),具有高密度分辨率、多角度成像、多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)。Totty等首先描述了ANFH的 MRI表現(xiàn)股骨頭信號(hào)強(qiáng)度下降(血流中斷,脂肪細(xì)胞壞死所致)。Mankisz等所做研究支持上述觀點(diǎn)。Mitchell等發(fā)現(xiàn),股骨頭缺血壞死時(shí),在壞死區(qū)外側(cè)有低信號(hào)帶,即“雙線征”,后經(jīng)臨床驗(yàn)證,此為早期 ANFH的特征性表現(xiàn),早期診斷ANFH最可靠的證據(jù)之一。隋邦森等[4]將ANFH的早期MRI表現(xiàn)描述為在病灶邊緣可見硬化反應(yīng)引起的低信號(hào)邊緣,正常的短 T1高信號(hào)區(qū)可見黑色線狀低信號(hào),T2WI圖像上,于低信號(hào)硬化反應(yīng)線的內(nèi)側(cè)還可見一條高信號(hào)線,形成典型的“雙線征”。劉兆玉等[5]發(fā)現(xiàn),ANFH模型動(dòng)物術(shù)后 7 d股骨頭骨髓腔中在 T1WI及 T2WI上出現(xiàn)直徑 2 mm的點(diǎn)狀低信號(hào),病理切片見骨髓細(xì)胞小灶性溶解、壞死并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。張林海等[6]對(duì) 70例 114個(gè)壞死股骨頭進(jìn)行 MRI檢查,顯示 112髖股骨頭、頸橫軸面和冠狀面上部分或全部出現(xiàn)凹凸不平的線狀或條帶狀異常信號(hào),呈環(huán)形或半環(huán)形包繞股骨頭前上部或頭頸大部,可為單線、雙線、三線和四線。但陳雷等提出,“雙線征”對(duì) ANFH的診斷有臨床意義,但不出現(xiàn)該征象時(shí)并不能排除ANFH。

5 CT灌注成像表現(xiàn)

MSCT灌注成像的理論基礎(chǔ)是核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律原理,通過數(shù)學(xué)運(yùn)算計(jì)算出感興趣區(qū)組織的血流量、平均通過時(shí)間、峰值增強(qiáng)值和達(dá)到峰值時(shí)間等反映組織微循環(huán)的指標(biāo)。有關(guān)ANYH CT灌注成像技術(shù)的研究報(bào)道目前不多,且均停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。董越等[7]對(duì)新西蘭大耳白兔每周兩次臀肌注射甲基強(qiáng)的松龍后行CT灌注檢查,得出 MSCT灌注成像能夠很好地反映股骨頭血供的微循環(huán)變化,股骨頭血流灌注參數(shù)改變對(duì)ANFH的早期診斷、治療和療效觀察有重要價(jià)值的結(jié)論。劉德斌等[8]研究亦支持上述觀點(diǎn)。

6 MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)

MR灌注成像與MSCT灌注成像檢查的理論基礎(chǔ)相似。有研究報(bào)道,通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可反映股骨頭血流灌注變化,客觀評(píng)價(jià)早期股骨頭缺血的狀態(tài)。對(duì)ANFH早期臨床診斷有重要價(jià)值,對(duì)Ⅱ～Ⅲ期ANFH的評(píng)估亦有獨(dú)特的意義。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)灌注成像被認(rèn)為是目前早期發(fā)現(xiàn)股骨頭內(nèi)血供減低的最敏感方法；但MR灌注成像對(duì)MR梯度場(chǎng)穩(wěn)定性及成像時(shí)間要求較高,股骨頭內(nèi)的磁敏感偽影較大,且費(fèi)用較高,患者不易接受,從而限制了其臨床應(yīng)用。

綜合分析各種影像檢查方法,X線檢查反映組織對(duì)X線吸收率的差別,但由于密度分辨率低,壞死達(dá)到一定面積或股骨頭形態(tài)發(fā)生改變時(shí)方能發(fā)現(xiàn),早期診斷非常困難；CT檢查密度分辨率相對(duì)較高,能顯示細(xì)微的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變,此點(diǎn)為 ECT和 MRI所不及；MRI、ECT診斷 ANFH的敏感性高于CT和 X線檢查,但 ECT特異性差；MRI是發(fā)現(xiàn) ANFH早期病變最敏感、最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法,缺點(diǎn)為費(fèi)用高且耗時(shí)；MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和CT灌注成像可反映股骨頭的微循環(huán)狀態(tài),對(duì)早期ANFH的診斷敏感、準(zhǔn)確,但臨床應(yīng)用尚不成熟；另外對(duì) CT灌注成像與 MR灌注成像的比較尚缺乏研究。

[1]余開湖,馮敢生,鄭傳勝.DR、CT、MRI在股骨頭缺血性壞死的診斷和分期中的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,2(23):151-153.

[2]胡久明,鄒文遠(yuǎn),陳玉峰,等.成人股骨頭缺血壞死的早期 CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐雜志,2001,16(3):148-149.

[3]許樹林.股骨頭缺血壞死的 CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)雜志,2001,17(6):503-504.

[4]隋邦森,夏作理,陳雁冰.體部 CT與 MR診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出社,1992:543-544.

[5]劉兆玉,嚴(yán)學(xué)軍,李文達(dá),等.早期股骨頭缺血壞死的 MRI病理基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究[J].中華放射學(xué)雜志,1997,31(10):704-705.

[6]張林海,肖承江,陳延,等.股骨頭缺血壞死不同影像方法結(jié)果比較[J].醫(yī)學(xué)影像,2008,46(11):109-110.

[7]董越,吳振華,范國(guó)光,等.激素性股骨頭缺血壞死 CT灌注成像的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2004,20(2):199-122.

[8]劉德斌,紀(jì)鳳穎,范金玉.早期股骨頭壞死 CT灌注成像的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2008,8(7):1310-1312.