西安交通大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤外科(西安 710061)

田 明* 任 宏

我院自 2003年5月至2009年10月對(duì) 37例結(jié)腸癌并急性腸梗阻病人行 I期切除吻合術(shù),取得良好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組結(jié)腸癌合并腸梗阻 37例,男21例,女16例,年齡46～78歲,平均67歲。腫瘤部位為回盲部9例,結(jié)腸肝曲 3例,橫結(jié)腸 2例,結(jié)腸脾曲 6例,降結(jié)腸 9例,乙狀結(jié)腸 7例,直腸上段1例。全組病人均有腹脹、腹痛、停止肛門排氣排便等癥狀,病程為5～16d,部分病人此次發(fā)病前有大便習(xí)慣及性狀改變,6例病人有明顯貧血及體重減輕等全身癥狀,所有病人X線檢查均可見腸脹氣并有氣液平等腸梗阻征象,術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡確診者 27例,CT及B超檢查懷疑結(jié)腸癌者 7例,診斷不明者3例。所有病例術(shù)后均經(jīng)病理診斷確診,其中腺癌 33例,粘液腺癌 3例,未分化癌 1例。

2 手術(shù)方法 病人入院后完善術(shù)前檢查,給予禁食,持續(xù)胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,大劑量應(yīng)用抗生素等治療。麻醉方式均采用氣管插管全麻。手術(shù)過程中根據(jù)腸管擴(kuò)張情況,給予先減壓或者切除后經(jīng)近端腸管斷端開放減壓,并用大量生理鹽水及0.5%甲硝唑灌洗近端腸管,灌洗完畢后行 I期腸吻合術(shù)。37例病人中行右半結(jié)腸切除回結(jié)腸吻合12例,其余病人行左半結(jié)腸切除結(jié)腸與結(jié)腸吻合。吻合完畢后再次用 0.5%甲硝唑500ml沖洗腹腔并常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后應(yīng)用抗生素,并給予營(yíng)養(yǎng)支持治療,引流管放至進(jìn)流食證實(shí)無吻合口漏后拔除。

3 結(jié) 果 本組 37例病人中,無 1例發(fā)生吻合口漏,有 2例切口感染,經(jīng)換藥后痊愈。70歲以上病人中有 1例術(shù)后并發(fā)肺部感染,經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。1例病人術(shù)后早期出現(xiàn)粘連性腸梗阻,保守治療后痊愈。全組無死亡病例,病人術(shù)后均恢復(fù)良好,順利出院。住院天數(shù) 10～23d,平均 13d。引流管拔除時(shí)間 7～9d。

討 論

近年來,隨著結(jié)腸癌發(fā)病率的上升,由結(jié)腸癌引起的急性腸梗阻在臨床上也越來越多見,由于其多為閉袢性梗阻,如不及時(shí)治療,很容易引起腸壁缺血、壞死及穿孔,危及病人生命,因此盡早手術(shù)切除仍然是主要的治療手段,但在是否行 I期吻合上,學(xué)術(shù)界還存在爭(zhēng)論。由于結(jié)腸的血供較小腸為差,梗阻時(shí)腸管的過度擴(kuò)張亦可進(jìn)一步影響腸壁血流,加之結(jié)腸內(nèi)大量糞便淤積,所以 I期切除吻合風(fēng)險(xiǎn)很大。傳統(tǒng)手術(shù)方式為先行腫瘤切除并造瘺,然后再擇期行腸復(fù)瘺及吻合術(shù)[1]。這種手術(shù)方式雖然避免了吻合口漏的發(fā)生,卻要使病人經(jīng)歷兩次手術(shù),不但增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且還增加了腫瘤細(xì)胞在體內(nèi)擴(kuò)散的機(jī)會(huì),甚至使一些病人喪失根治性手術(shù)的時(shí)機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸癌 I期切除和分期切除 5年生存率分別為30%～48%和21%～21.43%,差異有顯著性[2]。近年來隨著術(shù)中腸道處理技術(shù)的改進(jìn),高檔抗生素的開發(fā)應(yīng)用,以及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)水平的提高和胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的普及,越來越多的醫(yī)生傾向于選擇 I期切除吻合術(shù),不但使病人免除了二次手術(shù)的痛苦,縮短了住院時(shí)間,改善了病人的術(shù)后生活質(zhì)量,而且能夠明顯提高結(jié)腸癌術(shù)后的5年生存率。盡管 I期切除吻合術(shù)具有如此多的優(yōu)點(diǎn),但關(guān)鍵還是要防止吻合口漏的發(fā)生。右半結(jié)腸由于是回結(jié)腸吻合,因此吻合口瘺很少發(fā)生,而左半結(jié)腸由于是結(jié)腸與結(jié)腸間的吻合,風(fēng)險(xiǎn)較大,有文獻(xiàn)報(bào)告 I期切除吻合口瘺發(fā)生率高達(dá) 16.7%[3],因此是否行一期吻合術(shù)還存在爭(zhēng)議[4]。我們?cè)谥委熢摻M病人時(shí),手術(shù)前后均應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染,術(shù)中使用生理鹽水及甲硝唑灌洗腸管并沖洗腹腔,在具體操作上,遵循夏穗生倡導(dǎo)的“上要空、口要正、下要通”和“引流要放過危險(xiǎn)期”的處理原則[5],保證吻合口通暢、無張力、血運(yùn)好。術(shù)后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí),使用改善微循環(huán)藥物。全組37例病人術(shù)后無 1例出現(xiàn)吻合口瘺,僅有 2例切口感染,1例肺部感染,治療后很快痊愈。綜上所述,我們認(rèn)為對(duì)結(jié)腸癌合并急性梗阻的病人行 I期切除吻合術(shù)是安全可行的,只要我們處理好圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié),可以將吻合口瘺的機(jī)率降至最低。當(dāng)然,對(duì)某些梗阻合并穿孔,腹腔污染嚴(yán)重,腸管高度水腫或者手術(shù)耐受性差的病人,分期手術(shù)仍然有它的價(jià)值。

[1] 張延齡.梗阻性左半結(jié)腸癌的治療進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科分冊(cè),1995,(3):133-135.

[2] 邱成志,周志平,洪 元.大腸癌并發(fā)急性梗阻治療體會(huì).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1996,12(10):680.

[3] 鄧海軍,韓述嶺,姜洪池.術(shù)中結(jié)腸灌洗一期治療梗阻性左半結(jié)腸癌 58例臨床分析.腹部外科,2009,22(1):26.

[4] 楊永鋒,王 榮,李玉廣.結(jié)腸癌36例術(shù)后吻合口瘺的病因及防治.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(5):409.

[5] 夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù).實(shí)用外科雜志,1988,(8):1.