孫斌

（遼寧省鞍山市中醫(yī)院 鞍山114004）

橈骨遠端骨折是一種常見病，傳統(tǒng)治療方法是手法整復石膏或小夾板固定。近年來隨著醫(yī)療水平及康復的發(fā)展，對橈骨遠端骨折的認識不斷提高，主張采取更積極的治療。我院自2005年6月～2008年2月采用腕掌側(cè)入路LCP固定治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折28例，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男16例，女12例；年齡20～75歲；左側(cè)15例，右側(cè)13例。

1.2 骨折分類 按AO分類方法：B1型 (部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨矢狀面骨塊)5例，B2型(部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，掌背側(cè)骨塊)10例，C1型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端骨折，簡單)8例，C2型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端骨折，粉碎)4例，C3型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨遠端粉碎性骨折)1例。

1.3 手術(shù)指征 橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折分離移位大于2mm者。

1.4 手術(shù)方法 在橈骨遠端的掌側(cè)做“S”行皮膚切口，始于橈骨干，止于遠側(cè)腕橫紋遠端，保護正中神經(jīng)，潛行切開腕橫韌帶。在掌長肌腱深面、指淺屈肌腱和正中神經(jīng)之間深入解剖，向橈側(cè)牽開正中神經(jīng)，切斷旋前方肌的橈側(cè)，顯露橈骨的遠端，直視下整復橈骨關(guān)節(jié)面，恢復橈骨的長度、掌傾角、尺偏角。選擇長度適當?shù)男盩型LCP，置于橈骨掌側(cè)，在定位器引導下用2～3枚鎖定釘固定橈骨遠端，骨折近端用普通釘或鎖定釘固定。

1.5 結(jié)果 隨診8～18個月，平均15個月。X線顯示骨折全部愈合，橈骨遠端掌傾角為10～15°，尺偏角 16～24°，平均 20.8°，橈骨短縮 5mm 2例，2mm 1例，其余病例短縮小于2mm，關(guān)節(jié)面均小于1mm。根據(jù)Aro[1]關(guān)節(jié)Colles骨折復位后的功能評價：優(yōu)13例，良12例，差3例，優(yōu)良率89.3%。

2 討論

正常時橈骨遠端的關(guān)節(jié)面掌傾角為10～15°，尺偏角為20～25°，橈骨莖突長于尺骨莖突約12mm，這些結(jié)構(gòu)都是與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的，在橈骨復位時應盡可能恢復上述結(jié)構(gòu)的解剖位置。對于一般的關(guān)節(jié)外骨折，整復后采用石膏固定，是可以達到滿意的治療效果的，但對于涉及關(guān)節(jié)面的骨折和不穩(wěn)定的粉碎性骨折，普通外固定難以維持良好的復位，從而導致橈骨遠端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不整等，繼發(fā)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙。統(tǒng)計表明，涉及關(guān)節(jié)面的骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生接近40%[2]。關(guān)節(jié)面移位超過2mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心一部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運動變化，并導致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。因此，治療上要盡可能恢復橈骨遠端的正常形態(tài)，特別是關(guān)節(jié)面的完整性與橈骨的高度，使其恢復腕關(guān)節(jié)的功能。本組對于累及橈骨遠端關(guān)節(jié)面、骨折關(guān)節(jié)面移位大于2mm者均按不穩(wěn)定性骨折處理。

橈骨遠端骨折切開復位的手術(shù)入路隨損傷機制的不同可以選擇掌側(cè)、背側(cè)、掌背側(cè)入路，筆者認為應以掌側(cè)為優(yōu)，必要時附以背側(cè)小切口協(xié)助復位。因為橈骨掌側(cè)平整，經(jīng)掌側(cè)入路切開復位時很容易將接骨板放置在橈骨的掌側(cè)面，又能夠用旋前方肌覆蓋接骨板，對腕部肌腱干擾少。但對于來自于掌側(cè)的暴力造成橈骨遠端向背側(cè)移位，掌側(cè)入路術(shù)中復位困難者要附以背側(cè)切口，盡可能達到解剖復位。本組功能差的3例為背側(cè)移位者，骨折粉碎壓縮，采用的是單純掌側(cè)入路，復位不良，術(shù)后仍有橈骨短縮2mm以上。本組無1例出現(xiàn)腱鞘炎和肌腱斷裂現(xiàn)象。

內(nèi)固定方法的不斷發(fā)展為橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效創(chuàng)造了很好的條件，鎖定加壓接骨板是在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎上，結(jié)合AO點接觸接骨板和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)特點設計研制的，該系統(tǒng)的螺釘分為普通和鎖定兩種，鎖定螺釘?shù)奈膊坑芯艿穆菁y，與螺釘空的螺紋相配合，鎖定螺釘?shù)闹踩敕较蚴菄栏穸ㄏ虻?，這就要求鉆孔時要借助定位模板進行，鎖定螺釘完全擰入并與鋼板的螺釘鎖定后，釘板系統(tǒng)成為一個整體，這時整個系統(tǒng)類似于一個置于皮下的外固定支架，接骨板無需和骨皮質(zhì)接觸，彼此之間存在的空間空隙既有效地保護了連在骨片上的軟組織，減少了骨折片血運供應的干擾，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，又避免了傳統(tǒng)接骨板在預彎不良的情況下擰緊螺釘所造成的骨折端移位。本組病例隨訪表明，直至骨折愈合，固定均未喪失，證實LCP鎖定機制能夠為骨折提供穩(wěn)定性，還能夠提高對骨折端位置的維持作用及螺釘對骨塊的抓持力，這一優(yōu)點在骨質(zhì)疏松骨折的病人應用上體現(xiàn)得更加充分。

本組患者的實踐證明，掌側(cè)入路切開復位LCP內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折具有手術(shù)簡便、復位準確、固定牢靠、療效滿意的優(yōu)點。

[1]Aro HT,Koivunen T.Minor axial shortening of the radius affects outcome of colles fracture treatment[J].J Hand Surg(Am),1999,16:392-398

[2]姜保國,張殿英,傅忠國,等.橈骨遠端粉碎骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2)：80-83

[3]Baratz ME,DesJardinsJD,AndersonDD,etal.Desplaced intra-articular fractures of the distal radius:the effect of fracture displacemend on contact stresses in a cadaver model[J].J Hand Surg(Am),1996,21:183-188