劉建峰

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

腦出血目前臨床上發(fā)病率高，其發(fā)病突然，病情變化急驟，迅速達(dá)到極期，故也是致殘率、致死率均高的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。腦出血屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言蹇語(yǔ)澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主癥。近年來(lái)中醫(yī)通過(guò)辨證結(jié)合西醫(yī)西藥在治療急性腦出血臨床研究方面效果顯著，并具有廣闊前景?，F(xiàn)就中醫(yī)防治急性腦出血臨床研究近況綜述如下。

1 病因病機(jī)

薛金占等［1］認(rèn)為“血瘀之處，必有伏陽(yáng)”，血分瘀熱，瘀熱阻竅是腦出血急性期的本證，亦即是主證。周義杰［2］指出“離經(jīng)之血便是瘀”，缺血性卒中、出血性卒中均以瘀血為本質(zhì)，瘀血阻滯、水濕內(nèi)停致水瘀互結(jié)，閉阻腦竅，腦髓腫脹，神機(jī)失用。覃正壯［3］認(rèn)為，出血性中風(fēng)急性期病機(jī)關(guān)鍵在于血瘀痰閉。樊永平等［4］認(rèn)為，中風(fēng)病風(fēng)、火、痰、瘀級(jí)鏈反應(yīng)的始動(dòng)因子是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治療以祛邪為主。林安基等［5］指出，水腫與瘀血并存是腦出血急性期的主要病機(jī)特點(diǎn)，治以破瘀醒神、化痰消水。王永炎等［6］認(rèn)為，在風(fēng)、火、痰、瘀之外，“內(nèi)生毒邪”為中風(fēng)病的直接致病因素，即年老體衰、肝腎陰虛，虛火內(nèi)熾、外感風(fēng)寒等都可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)成毒，毒損腦絡(luò)發(fā)為卒中。張麗霞等［7］認(rèn)為，腦出血發(fā)病潛在的病理基礎(chǔ)是風(fēng)、火、痰、瘀，氣機(jī)逆亂為其基本病機(jī)。

2 治則治法

2.1 活血化瘀

尚雨露等［8］認(rèn)為，腦出血屬中醫(yī)之血證，是由于脈絡(luò)破損，血溢脈外，為腦中“離經(jīng)之血”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“離經(jīng)之血便是瘀”，故瘀血貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。急性期所見(jiàn)的臨床癥狀，亦是由瘀血所引起，故治宜活血化瘀。

2.1.1 活血化瘀為主 周軍懷［9］在西醫(yī)常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用活血化瘀中藥并隨證加減，基本方為桃仁、大黃、川芎、田七、丹參、天麻、水蛭；15 d為1個(gè)療程。治療后治療組愈顯率、總有效率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 唐宇紅等［10］以甘露醇、維生素C為基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用血栓通注射液靜脈滴注，連用21 d。結(jié)果顯示第11天時(shí)治療組血腫體積明顯縮?。≒＜0.01），第4天兩組病例血腫周?chē)兔芏葏^(qū)均有所擴(kuò)大，但治療組在第11天和第21天時(shí)范圍逐漸縮?。≒＜0.01），而對(duì)照組則無(wú)明顯變化；在第11天、第21天時(shí)，治療組NIHSS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示血栓通能夠促進(jìn)血腫吸收、改善缺血區(qū)血流和抗腦水腫。

2.1.2 活血利水 任愛(ài)華［11］運(yùn)用活血利水藥治療46例腦出血病例，并與對(duì)照組對(duì)照觀察。治療后治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示服用活血利水藥可以改善因出血引起的腦組織損害，以及腦水腫引起的缺血、缺氧癥狀，有利于神志和肢體功能的恢復(fù)，且無(wú)毒副作用。

2.1.3 益氣活血 馬瑞蓮等［12］采用適當(dāng)減低血壓和顱內(nèi)壓治療高血壓腦出血，給予脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及對(duì)癥治療。治療組發(fā)病3 d后加用益氣活血湯，組方為：黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍、水蛭、大黃。每日3次，口服或鼻飼，應(yīng)用3 w。第14天及第21天時(shí)，治療組較對(duì)照組血腫和水腫體積均明顯縮小 （P＜0.05）；治療組患者NIHSS分值在第14天、第21天后降低非常顯著，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 通腑瀉熱

出血性中風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虧、氣血不足為病之本，風(fēng)火痰瘀為病之標(biāo)。氣血升降逆亂為發(fā)病的主要病機(jī)。由于中焦是氣機(jī)升降的樞紐，中焦氣機(jī)不暢致樞機(jī)不利，氣機(jī)逆亂。此時(shí)治宜通腑瀉熱，腑氣通暢，則脾胃氣機(jī)升降樞紐復(fù)常，進(jìn)而使氣血逆亂得以改善，疾病得以緩解；且急下存陰，可防陰劫于內(nèi)而變生他證。

2.2.1 通腑瀉熱為主 覃香［13］運(yùn)用大承氣湯灌腸配合絕對(duì)臥床，保持呼吸道通暢，吸氧，防治腦水腫，控制血壓，維持水、電解質(zhì)平衡，防治感染等處理治療急性腦出血。認(rèn)為急性腦血液循環(huán)障礙是腦出血的基本病理改變，急性期胃腸蠕動(dòng)受到抑制，腸內(nèi)容物積留過(guò)多，腸內(nèi)毒素吸入血液進(jìn)一步加重血液循環(huán)障礙，此時(shí)急宜通腑瀉熱，不但能增加胃腸蠕動(dòng)排除毒性產(chǎn)物，還具有脫水降顱壓作用，改善血液循環(huán)，增加腦氧供應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能早日恢復(fù)，降低中風(fēng)急性期的死亡率、致殘率。治療后總有效率為84.78%。

2.2.2 滌痰通腑法 劉瑛等［14］認(rèn)為氣血逆亂于上，痰瘀蘊(yùn)結(jié)胃腑是急性腦出血的主要病機(jī)，大黃有“推陳出新”、“通腑降濁”、“止血化瘀”、“瀉脾胃陰分血閉”等多種功能，葶藶子有“瀉肺經(jīng)陽(yáng)分氣閉”之功能，與大黃同用，一瀉陰分血閉，一瀉陽(yáng)分氣閉。兩藥相配，陰陽(yáng)氣血同治，使氣血得以下行，痰瘀得以化除，從而達(dá)到開(kāi)竅醒腦、神明自復(fù)的目的。在以上辨證用藥基礎(chǔ)上，每日以生大黃10 g～30 g，葶藶子10 g～25 g治療急性腦出血，總有效率為87.2%。

2.2.3 通腑逐瘀法 曹洪濤［15］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用逐瘀化痰通腑湯灌腸治療急性腦出血。處方：生大黃、芒硝、丹參、桔梗、半夏、水蛭、土鱉蟲(chóng)、三七、膽南星、石菖蒲。加水濃煎注入鹽水瓶?jī)?nèi)。通過(guò)輸液器下接導(dǎo)尿管插入肛門(mén)灌注，2次/d，7 d為1個(gè)療程。治療組總有效率為93.3%，病死率為3.3%；對(duì)照組總有效率為76.6%，病死率13.2%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說(shuō)明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 息風(fēng)通絡(luò)化痰

郭漢強(qiáng)［16］在一般治療的同時(shí)，治療組在此基礎(chǔ)上，加用醒腦凈加入生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，14 d為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程；同時(shí)口服或鼻飼息風(fēng)通絡(luò)化痰湯，藥物組成：水牛角、鉤藤、菊花、黃芩、石決明、天竺黃、制膽南星、石菖蒲、全瓜蔞、白芍、田三七、赤芍、丹參、蒲黃、甘草。頭痛明顯者加天麻、牛膝；痰熱腑實(shí)者加大黃、枳實(shí)；發(fā)熱者加金銀花、連翹。每日1劑，分2～3次服用，14 d為1個(gè)療程，連用1個(gè)～2個(gè)療程。試驗(yàn)組有效率93.7%，對(duì)照組有效率73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明平肝息風(fēng)、清熱化痰、活血開(kāi)竅等中藥的合理應(yīng)用，能明顯提高急性腦出血的臨床療效，而且對(duì)意識(shí)的影響、血腫的吸收以及神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，均有明顯效果。

2.4 清熱解毒法

中風(fēng)屬《內(nèi)經(jīng)》中“大厥”、“薄厥”、“煎厥”、“偏枯”范疇。薄厥、煎厥等皆由陽(yáng)氣亢逆所致，性質(zhì)屬火無(wú)疑。關(guān)于火熱引發(fā)中風(fēng)的理論，經(jīng)云：“諸逆沖上，皆屬于火?！庇衷唬骸把c氣，并走于上，則為大厥?！薄瓣?yáng)氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥?！薄瓣?yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！敝酗L(fēng)病的發(fā)生始于臟腑功能失常，火熱內(nèi)生是臟腑功能失常的主要結(jié)果，火熱既可煉津成痰、灼血為瘀，阻滯脈絡(luò)，又能傷陰耗氣，損傷機(jī)體正氣，其結(jié)果促使熱毒的形成，導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生。陳偉等［17］在治療急性腦出血時(shí)采用止血、脫水、預(yù)防感染、能量合劑以及制酸等常規(guī)治療的同時(shí)，加用清開(kāi)靈治療，結(jié)果證實(shí)應(yīng)用清開(kāi)靈可明顯改善心率、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，迅速糾正高血壓腦出血后SIRS，防止進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能失常綜合征及多臟器功能衰竭，進(jìn)而降低死亡率。中醫(yī)學(xué)所謂的清熱解毒就是減少炎性介質(zhì)介導(dǎo)的過(guò)度炎性反應(yīng)，這可能是清開(kāi)靈治療腦出血及其并發(fā)癥效果顯著的主要機(jī)制之一，此為清開(kāi)靈治療急性腦出血賦予了新的內(nèi)涵。

3 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血急性期的主要病機(jī)特點(diǎn)是水腫與瘀血并存，或“內(nèi)生毒邪”為中風(fēng)病的直接致病因素，氣機(jī)逆亂是其主要病機(jī)。腦出血急性期的中醫(yī)治法主要有活血化瘀、通腑泄熱、息風(fēng)通絡(luò)化痰、清熱解毒法等，活血化瘀和通腑瀉熱法運(yùn)用更為廣泛，諸多研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)治療效果更為顯著，這也必將成為今后的主要趨勢(shì)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥治療急性腦出血具有以下幾方面作用：①直接或間接減少自由基，提高超氧化酶類(lèi)的功能，對(duì)組織缺血和再灌注損傷有保護(hù)作用；②中藥中活血化瘀類(lèi)藥物對(duì)凝血機(jī)制有雙向調(diào)節(jié)作用，具有加速和促進(jìn)血腫溶化與吸收以解除腦受壓作用，調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下的止血和纖溶過(guò)程，改善血液的高凝狀態(tài)，有利于腦神經(jīng)功能恢復(fù)；③可以調(diào)整出血后腦組織離子代謝，達(dá)到減輕腦水腫作用；④可以加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用，促進(jìn)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的修復(fù)，提高腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能；⑤對(duì)腦出血后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞凋亡具有干預(yù)作用；⑥可以調(diào)節(jié)全身氣血，抗應(yīng)激反應(yīng)［18］。目前中醫(yī)治療急性腦出血的研究存在的問(wèn)題是：?jiǎn)挝吨兴幓驈?fù)方及復(fù)方制劑治療作用的現(xiàn)代藥理機(jī)制不是很明確，所以，在今后的臨床工作中，我們應(yīng)該加強(qiáng)藥物機(jī)理的研究，同時(shí)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性腦出血的研究應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化，尤宜進(jìn)行一些多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，注重結(jié)局指標(biāo)的觀測(cè)與評(píng)價(jià)。

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