安 娜，馬欣榮，趙東紅，郎育紅，陳存富

大面積燒傷會(huì)引起組織破壞，加速體液、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的持續(xù)丟失；大面積燒傷還會(huì)導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)，代謝率增加為正常的0.5～2倍，并且會(huì)持續(xù)數(shù)周之久[1]。因此大面積燒傷患者早期若各種營(yíng)養(yǎng)素得不到及時(shí)補(bǔ)充，勢(shì)必會(huì)延緩創(chuàng)面愈合，降低機(jī)體抵抗力，使感染和各種并發(fā)癥難以控制，因此在燒傷治療早期營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得尤為重要。營(yíng)養(yǎng)支持療法的途徑有胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)兩種，胃腸外營(yíng)養(yǎng)因其并發(fā)癥多（其中感染是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥），臨床上只有在當(dāng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)才會(huì)采用，因此胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在燒傷早期發(fā)揮重要作用[2]。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院60例患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 筆者所在科室2007-01～2009-12共收治大面積燒傷患者60例，均以深Ⅱ～Ⅲ度混合傷為主。女25例，男35例；年齡20～74歲。均實(shí)施早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)32例，經(jīng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)28例，患者均未出現(xiàn)體重下降及營(yíng)養(yǎng)不良，治療中也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。總的評(píng)價(jià)是患者體質(zhì)恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

1.2 方法 ①經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)：口服是供給營(yíng)養(yǎng)最主要的途徑，經(jīng)口進(jìn)食不僅經(jīng)濟(jì)，而且營(yíng)養(yǎng)素完全。同時(shí)通過咀嚼，吞咽既增加肌肉活動(dòng)，又促進(jìn)涎腺分泌，起到清潔口腔的作用；②鼻飼營(yíng)養(yǎng)：主要用于消化功能良好但有口腔燒傷或有嚴(yán)重頭面部燒傷、吸入性損傷以及老人、小孩和進(jìn)食不合作者。

2 護(hù) 理

2.1 大面積燒傷早期加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的臨床意義

2.1.1 對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用 大面積燒傷后，由于胃腸道組織血液灌流不足可引起缺氧性損壞，同時(shí)燒傷后低蛋白血癥可引起胃腸道黏膜水腫而發(fā)生潰瘍，早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)可維持胃腸液灌流減輕缺氧性損壞；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[3]。

2.1.2 增加機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染 感染是燒傷的主要病死原因，常見的感染途徑有燒傷創(chuàng)面、吸入性損傷、醫(yī)源性侵襲性感染、腸源性感染。其中腸源性感染是最多見的，腸道是人體內(nèi)最大的細(xì)菌庫和毒素庫，燒傷后腸黏膜缺血，再灌注氧自由基的損傷作用，使腸黏膜屏障受損，在內(nèi)毒素的作用下，腸黏膜進(jìn)行性萎縮，因此應(yīng)根據(jù)病情盡早讓患者進(jìn)食，恢復(fù)腸道喂養(yǎng)，保護(hù)腸黏膜。

2.1.3 促進(jìn)創(chuàng)面早日愈合 燒傷后機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)存大量消耗，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入、吸收、利用均有不同程度的障礙，患者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)可滿足患者機(jī)體的能量需求，保證創(chuàng)面愈合順利。

2.1.4 胃腸道營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的優(yōu)越性 ①獲得全面營(yíng)養(yǎng)，符合生理需要；②方法方便，經(jīng)濟(jì)，安全；③助于消化；④保護(hù)胃腸道黏膜，促進(jìn)黏膜代謝、生長(zhǎng)，維持腸道組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，預(yù)防菌群失調(diào)，防止菌群移位，減少腸源性感染的機(jī)會(huì)；⑤減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2.2 胃腸道營(yíng)養(yǎng)護(hù)理時(shí)的注意事項(xiàng)

2.2.1 經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng) 如無惡心嘔吐，燒傷當(dāng)日即可進(jìn)流食；先清淡試餐，無不適再逐漸增加進(jìn)食量；高蛋白飲食，忌過于油膩，以優(yōu)質(zhì)易消化食物為主；營(yíng)養(yǎng)兼顧，干稀搭配；少量多餐，保護(hù)食欲。

2.2.2 鼻飼的注意事項(xiàng) 各種營(yíng)養(yǎng)成分應(yīng)平衡供給，如新鮮菜汁、鮮果汁、鮮奶、肉湯、米湯等。營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在39～41℃，并均勻注入。各種營(yíng)養(yǎng)液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染變質(zhì)。輸注導(dǎo)管應(yīng)每天更換，大小合適，注射后用清水沖洗管道，并定時(shí)定量注入促胃動(dòng)力藥物以促進(jìn)胃腸排空功能。并應(yīng)注意調(diào)整攝入量、減慢注入速度，首次注入量皆由100 ml開始，交替推注1次/2 h。如患者無異常感覺，分別增加50 ml/次，至每次最大量250 ml。使患者逐漸產(chǎn)生其耐受性。

2.2.3 防治并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.3.1 胃管選擇 成人用16號(hào)胃管，兒童用小兒胃管或12胃管，保證推注流質(zhì)及開放吸出的通暢。

2.2.3.2 嚴(yán)密觀察腹部癥狀 若出現(xiàn)腹脹后，應(yīng)及時(shí)開放胃管并吸出胃內(nèi)積氣及潴留液。經(jīng)此方法處理后1 h多能緩解。癥狀緩解后在促胃動(dòng)力藥物配合下可再行鼻管飼養(yǎng)。

2.2.3.3 腹脹嚴(yán)重 對(duì)于腹脹嚴(yán)重的患者，開放胃管吸出胃內(nèi)積氣后用100 ml生理鹽水沖洗胃管，胃管開放時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。

2.2.3.4 嚴(yán)格計(jì)算注入量 根據(jù)胃腸癥狀適當(dāng)調(diào)整鼻飼的營(yíng)養(yǎng)成分，其計(jì)算方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師對(duì)胃腸吸收情況決定補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類。

此期間如患者如出現(xiàn)腹脹胃腸癥狀不能緩解，加用甲氰氯普胺10 mg或西沙比利10 mg、法莫丁20 mg，溶解經(jīng)胃管注入1次/8 h。要回吸胃內(nèi)積氣及潴流液，根據(jù)潴留液吸出量的多少，了解胃排空情況、決定鼻飼喂養(yǎng)的間隔時(shí)間及推注量[4]。

3 體 會(huì)

通過對(duì)60例大面積燒傷患者的早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，筆者認(rèn)為：對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊邅碚f，燒傷胃腸營(yíng)養(yǎng)的目的不再被認(rèn)為是飽腹的手段、單純的補(bǔ)充或維持營(yíng)養(yǎng)，更重要的作為治療措施。而且，胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)方法安全、合理、經(jīng)濟(jì)，是營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。經(jīng)胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)即有利于保護(hù)腸道功能、防止腸道菌群和內(nèi)毒素的吸收、移位，又能降低腸源性感染的發(fā)病率，同時(shí)也為平穩(wěn)渡過休克期和全病程的治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]。故應(yīng)把早期合理實(shí)施胃腸道營(yíng)養(yǎng)視為救治大面積燒傷患者的首要措施。在實(shí)施胃腸道營(yíng)養(yǎng)護(hù)理時(shí)，認(rèn)真做好導(dǎo)管的護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)液的配制及病情監(jiān)測(cè)。以防感染、代謝等并發(fā)癥的發(fā)生。并應(yīng)注意患者的心理護(hù)理，提高戰(zhàn)勝傷疾病的決心。為此，建議廣大燒傷界醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)對(duì)大面積燒傷患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)，在臨床工作中，不但要重視治療工作，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，應(yīng)把營(yíng)養(yǎng)護(hù)理視為治療、護(hù)理工作的重中之重。

[1]楊宗城.燒傷.長(zhǎng)春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1999.205-206.

[2]姜文荃，黃昌林.燒傷大鼠早期胃腸喂養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2000，15（1）：12-13.

[3］金仙妹，王海燕，蘭美娟，等.危重病患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：485.

[4]王 芳，袁琴芳，湯雨虹.大面積燒傷患者早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（22）：4455.

[5]黎 鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.294.