趙建民，趙春峰

（山西省襄汾市人民醫(yī)院，山西 襄汾041500）

我國系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）發(fā)病率約為70例/10萬人。結(jié)合免疫熒光和電子顯微鏡檢測，則100%累及腎臟，在我國腎活檢病例中占繼發(fā)性腎臟病之首位［1］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎簡稱狼瘡性腎炎（LN），是一種包括腎臟在內(nèi)的多個臟器受累的炎癥性自身免疫性疾病。臨床以發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹及腎臟損害為主要表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對LN發(fā)病機制的深入認識，激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、霉酚酸酯、來氟米特、硫唑嘌呤等藥物的應(yīng)用及血漿置換、干細胞移植等療法的開展，LN的治療取得了長足性進展，但由于療效不一、價格昂貴、毒副作用大、停藥后復(fù)發(fā)率高等弊端和不足使臨床難以普及。中醫(yī)并無狼瘡性腎炎的病名記載。根據(jù)LN主要臨床特征， 可隸屬于中醫(yī) “發(fā)熱”、“紅蝴蝶”、“日曬瘡”、“水腫”、“虛勞”、“懸飲”等范疇。 近年來，中醫(yī)將 LN分急性活動期和緩解期分別加以辨證施治，不僅可減少激素的副作用，而且能夠提高其臨床療效。急性活動期宜清熱解毒、涼血活血或清熱解毒，兼顧養(yǎng)陰；緩解期以虛為本，肝腎陰虛、氣陰兩虛多見，重在培補元陽元陰或益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪。

1 病因病機

中醫(yī)認為，LN的發(fā)生是由人體先天稟賦不足，陰陽氣血失調(diào)，加之毒邪侵入，導(dǎo)致毒邪內(nèi)蘊于腎，血脈凝滯而致。故本病以肝腎虧虛為本，熱毒瘀結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實的癥狀貫穿疾病的始終。葉任高等［2］認為，LN多以熱毒內(nèi)蘊、瘀血停滯貫穿疾病始終。孟如教授認為，LN的病因多與感受邪毒有關(guān)，熱毒為患是關(guān)鍵，熱毒傷陰可致陰虛火旺。在內(nèi)則素體陰虛，易感邪熱。虛熱與實火，兩熱相加，同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，損傷氣血［3］。錢桐蓀等［4］認為，LN 以陰虛為本，由陰虛而致內(nèi)熱，熱阻脈絡(luò)。因此，在治療中均加用清熱解毒、活血化瘀藥。陳以平教授認為以腎為本病的病變中心，而以腎陰虧虛，濕邪阻滯，熱毒熾盛為病機關(guān)鍵［5］。

2 分型論治

史偉等［6］將本病分為3型：陰虛火旺型、熱毒壅盛型、瘀血內(nèi)停型，分別采用養(yǎng)陰清火、清熱解毒、活血化瘀為治療原則。陳秋月［7］在急性活動期治以清熱解毒、涼血養(yǎng)陰，方用犀角地黃湯加減。病情緩解，激素減量階段，患者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，治以滋陰活血為主，方用六味地黃丸合二至丸加減。伍強等［8］認為，本病為本虛標(biāo)實之證，其本虛為肝腎陰虛，LN急性期以熱毒熾盛為主，應(yīng)著重涼血化瘀、清熱解毒，緩解期時表現(xiàn)為肝腎陰虛，所以在滋養(yǎng)腎陰的基礎(chǔ)上，配合清熱解毒、活血化瘀法。朱辟疆［9］將本病分為熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱兩型，前者常用清瘟敗毒散合犀角地黃湯化裁，后者用知柏地黃湯合五味消毒飲加減治療。

3 病例舉隅

王某，女，25歲，患LN 3年，為激素治療減量期，就診時發(fā)熱，咽部疼痛，頭暈、乏力，納差、牙齦出血，腰酸困，關(guān)節(jié)部位疼痛、重著感明顯等表現(xiàn)，檢查肌酐、尿素氮均升高，尿潛血（++），蛋白（+++），舌苔白膩，舌質(zhì)淡，脈滑緊，以補益肝腎、健脾益氣為主治療后效果不佳。詢問病史有貪食涼食史，此為濕邪困阻脾胃，氣機升降失常，濕濁之氣凝聚下焦，水谷精微輸布受損，給予藿香正氣湯加狗脊、川斷、杜仲、芡實等治療，7劑后癥狀及腎功能明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白（++），治療方案繼以化濕祛濁、補益肝腎為基礎(chǔ)，1個月后尿蛋白消失、癥狀明顯好轉(zhuǎn)。由于患者牙齦出血，腰酸困、雙膝關(guān)節(jié)遇冷疼痛，舌淡紅，脈細數(shù)，肝腎功能化驗結(jié)果基本正常，辨證以腎虛為主，故給予六味地黃湯隨癥加減。10劑后牙齦出血消失，面部紅斑減少，但仍感覺腰膝酸困、乏力。遂給予黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、生地、山萸肉、豬苓、云苓、狗脊、杜仲、川斷、女貞子、旱蓮草、仙鶴草、芡實等治療。兩個月后癥狀消失，無不適，化驗指標(biāo)均正常。繼續(xù)給予益腎固本、補益氣血方裝膠囊治療3個月后停藥，半年后隨訪一切正常。

按語：蛋白尿在中醫(yī)范疇內(nèi)尚無恰當(dāng)?shù)拿?，中醫(yī)認為蛋白為人體的精微物質(zhì)，由脾化生，由腎收藏，蛋白尿的生成，實與脾腎兩臟的虛損密切相關(guān)。寒濕之邪困阻脾胃則不能升清，谷氣下流；腎虛則封藏失司，腎氣不固，濕毒內(nèi)蘊，郁而化熱，濕熱之邪困阻下焦，使腎氣不固而精氣外泄。由于熱為陽邪，性主開泄，腎受濕熱熏灼而統(tǒng)攝功能失職，而致精關(guān)開多合少，蛋白等精微隨尿而下。故而以化濕祛邪益腎為主治療，方選藿香正氣湯加減，對于治療濕邪困阻下焦而產(chǎn)生的蛋白尿取得了一定療效。

4 討 論

中醫(yī)認為，蛋白尿的形成機制主要為肺失宣降,脾失統(tǒng)攝和腎失封藏，其中脾虛失攝、清氣下陷和腎不藏精、精氣下泄是產(chǎn)生蛋白尿的直接機理，因此脾腎功能失調(diào)、濕邪困阻下焦是產(chǎn)生蛋白尿的基本病機。

總之，蛋白尿的形成機理是氣血陰陽的虛損、臟腑功能失調(diào)與病邪的干擾交織在一起，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的證候。對于狼瘡性腎炎的治療，在激素治療的同時輔以中醫(yī)辨證施治，不僅可以減少單純西藥治療的副作用，同時可增加激素的治療效果。

［1］郭群英，葉任高，陽曉，等.活動性狼瘡性腎炎中西醫(yī)結(jié)合治療163 例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2（1）：36.

［2］葉任高，陽曉.狼瘡性腎炎尿毒癥可逆性及其治療［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，21（1）：10.

［3］吉勤，魏敏.孟如教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2005，26（4）：66.

［4］錢桐蓀，達展云.中西醫(yī)結(jié)合診治系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡腎炎的經(jīng)驗與體會［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6（11）：621.

［5］劉玉寧，鄧躍毅，王立紅.陳以平教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（8）：437.

［6］史偉，唐愛華，吳金玉，等.中西醫(yī)結(jié)合分階段治療狼瘡性腎炎32例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，9（19）：1 858.

［7］陳秋月.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎28例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2005，37（4）：60.

［8］伍強，荊曉麗，吳慶禧，等.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（6）：336.

［9］朱辟疆.狼瘡性腎炎分型分階段中西醫(yī)結(jié)合治療［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（6）：358.