劉立平

骨科高值植入材料品種較多[1]，加之生產(chǎn)的技術(shù)工藝與產(chǎn)品質(zhì)量管控水平參差不齊，新材料新品種不斷涌現(xiàn)，給醫(yī)院采購管理帶來了諸多困難。盡管醫(yī)院需求量較大[2]，有的每年使用超過千萬元以上，但都沒能像藥材采購那樣建立上級招標采購或區(qū)域聯(lián)合采購機制，基本上是醫(yī)院自行采購管理。如何規(guī)范采購管理行為，降低采購成本，減輕患者負擔，降低醫(yī)療風險，成為醫(yī)院面臨的一個現(xiàn)實課題。筆者結(jié)合工作實踐，就改進骨科高值植入材料采購管理、推進醫(yī)院科學發(fā)展進行探討。

1 當前采購管理模式及其主要弊端

筆者通過對多家軍地醫(yī)院調(diào)查，目前對骨科高值植入材料采購管理主要有以下幾種模式：一是區(qū)域聯(lián)合集中招標采購，中標供應(yīng)商與各醫(yī)院分別簽訂供貨合同。由于這一模式需要由具備組織協(xié)調(diào)能力的上級統(tǒng)一實施，目前只有少數(shù)地區(qū)和醫(yī)院實行。二是各醫(yī)院自行組織招標采購或競爭性談判，數(shù)家供應(yīng)商同時供貨。這是目前通行做法，具體管理措施各醫(yī)院又不盡相同。三是由科室甚至醫(yī)務(wù)人員與供應(yīng)商聯(lián)系

[3]，供應(yīng)商直接參與材料選型和甚至跟臺手術(shù)，醫(yī)院記賬后結(jié)算。這種采購管理模式不很普遍，往往在高值植入材料采購使用的初期或被邀請的手術(shù)專家推薦，醫(yī)療風險較大。除第一種模式外，其它兩種采購管理模式存在的弊端主要包括：

1.1 多家供應(yīng)商同時供貨，在帶來服務(wù)與價格競爭的同時，不同程度的存在不正當競爭，給監(jiān)督管理帶來一定困度 供應(yīng)商的趨利本能，決定了其必然采取各種手段增加銷售額，主動接近拉攏醫(yī)務(wù)人員，甚至不惜采取商業(yè)賄賂的手段[4]。由此，不顧患者經(jīng)濟承受能力而過度醫(yī)療、不按適應(yīng)證合理選擇治療方式等現(xiàn)象難以杜絕。

1.2 醫(yī)務(wù)人員與供應(yīng)商關(guān)系密切，礙于情面甚至成為利益伙伴，往往使規(guī)章制度約束乏力，醫(yī)療安全隱患增加 通過病歷回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，材料出入庫手續(xù)不全、記錄不準確甚至不做記錄、未與患者簽訂協(xié)議書、《產(chǎn)品合格證》沒有粘貼到病歷上的現(xiàn)象都不同程度地存在，有的甚至以次充好，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，常因不能落實舉證倒置而處于被動。

1.3 醫(yī)院在與供應(yīng)商簽訂合同時，注重產(chǎn)品質(zhì)量、價格、售后服務(wù)條款，而對其行為約束、風險分擔則顯不足，醫(yī)院利益有待進一步維護 醫(yī)院采取措施加強管理，供應(yīng)商則繼續(xù)采取隱蔽或半隱蔽手段搞“促銷”，使醫(yī)院執(zhí)行力打了折扣；一旦出現(xiàn)諸如因材料斷裂引發(fā)糾紛，則全部由醫(yī)院處理埋單。盡管合同條款有約定，但缺乏具體配套措施，條款形同虛設(shè)。

2 采購管理面對的內(nèi)外條件

選擇骨科高值植入材料采購管理模式，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境條件合理確定。

2.1 國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在加緊實施，規(guī)范醫(yī)療行為、維護患者健康權(quán)益乃基本遵循 中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確：“堅持以人為本，把維護人們健康權(quán)益放在第一位”；提出“加強醫(yī)用耗材及植（介）入類醫(yī)療器械流通和使用環(huán)節(jié)價格的控制和管理?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》明確，規(guī)范醫(yī)院“臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為”。這些，都是醫(yī)院骨科高值植入材料采購管理的基本遵循和管理依據(jù)，尤其是在國家出臺具體政策措施前，醫(yī)院要加大改革與管理力度，抓好“窗口期”的醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，為將來實現(xiàn)與新醫(yī)改政策體制平滑對接奠定基礎(chǔ)。

2.2 骨科高值植入材料品種較多，使較大規(guī)模的集中招標采購難以組織 按臨床使用分類，骨科高值植入材料大致可分為板、釘、針、關(guān)節(jié)、脊柱等十多類[5]。各類之中又有使用材質(zhì)的區(qū)別、規(guī)格型號的差異、國產(chǎn)進口的不同，再加上各生產(chǎn)企業(yè)專利產(chǎn)品與專利技術(shù)的存在，使骨科高值植入材料的品種逾千個?！渡綎|省駐濟?。ú浚籴t(yī)療機構(gòu)2005年第一次醫(yī)用耗材集中采購第二、三階段入圍產(chǎn)品目錄》中僅《植入材料和人工器官類》就收錄6 077個品種。這類產(chǎn)品不僅品種多，而且價格差異大，不同材質(zhì)價格不同，即使同一材質(zhì)和規(guī)格型號的產(chǎn)品，生產(chǎn)企業(yè)不同，價格差異也很大。這種狀況給區(qū)域或系統(tǒng)集中招標采購組織管理帶來了很大困難，即使招標采購，效果也難保證。

2.3 生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)工藝和管理水平參差不齊，給采購管理資質(zhì)審查和供應(yīng)商遴選提出了新的要求 筆者曾考察過山東及京津地區(qū)幾家較大的生產(chǎn)企業(yè)，有的已進入數(shù)控生產(chǎn)，有的還停留在機械甚至手工生產(chǎn)階段；有的企業(yè)質(zhì)檢嚴格、產(chǎn)品標識清楚，而有的企業(yè)質(zhì)檢部門只是擺設(shè)。在組織采購時，要對生產(chǎn)企業(yè)狀況進行全面詳細了解，對其資質(zhì)進行重點審查甚至實地調(diào)查了解，把住質(zhì)量入口關(guān)。另外，能夠生產(chǎn)各個品種的企業(yè)為數(shù)不多，醫(yī)院在確定采購管理模式時，要么確定2～3家供應(yīng)商同時供貨，要么分類別招標采購、減少供應(yīng)商數(shù)量。

2.4 骨科高值植入材料規(guī)范化采購管理的內(nèi)部條件具備，但配套管理措施有待完善 隨著醫(yī)院教育的深入，行風建設(shè)的加強，以及反商業(yè)賄賂力度的加大，治理“看病難、看病貴”措施的出臺，大部分醫(yī)務(wù)人員都能站在維護群眾健康權(quán)益和樹立醫(yī)院社會形象的高度，落實規(guī)章制度，自覺抵制不正之風，骨科高值植入材料規(guī)范化采購管理的群眾思想基礎(chǔ)已經(jīng)具備。但從具體操作看，諸如內(nèi)部管理制度、工作流程設(shè)計、檢查監(jiān)督措施、獎懲管理辦法等與之配套的措施還有待進一步完善。

3 采購管理流程設(shè)計

3.1 明確遵循原則 骨科高值植入材料采購管理改革，是一項涉及全局的系統(tǒng)工程，要保證改革成功、達到預期目的，必須在堅持公開、公正、公平和互利“多贏”采購原則基礎(chǔ)上，遵循以下原則。一是堅持教育先行原則。在改革啟動前搞好全員思想教育，講清目的、意義和要求，營造改革氛圍。要突出重點，用“大道理”管住“小道理”，搞好針對性教育，為改革鋪平道路。二是配套措施跟進原則。常言道：“兵馬未動，糧草先行”。與采購管理改革的配套措施要設(shè)計要前，制定在先，與改革同步實施。三是突出患者首位原則。必須把“保證耗材質(zhì)量、降低采購價格、維護患者權(quán)益，讓患者成為改革的最大受益者”貫穿改革的全過程，讓改革擁有旺盛的生命力。四是用活風險分擔原則。對于材料使用過程中可能遇到的醫(yī)療風險，以合同條款的形式約定下來，并嚴格執(zhí)行。

3.2 建立管理流程 要從備貨、出入庫驗收登記、手術(shù)室記錄記賬、產(chǎn)品合格證粘貼、對賬等各個環(huán)節(jié)建章立制，分工負責，形成閉合管理系統(tǒng)。比如，產(chǎn)品備貨，醫(yī)院提供場地，供應(yīng)商將臨床常用規(guī)格品種規(guī)定基數(shù)，供醫(yī)師選用，及時補充，用后對賬付款。實現(xiàn)“零庫存”管理[6]，隔斷臨床與供應(yīng)商的密切聯(lián)系、降低了依賴度。對于產(chǎn)品合格證粘貼，不但粘貼于麻醉單被面，納入病歷長期保存，與手術(shù)記錄相印證，而且要求每個釘、每塊板都要有對應(yīng)的產(chǎn)品合格證簽，經(jīng)管科憑此證給患者記賬，供應(yīng)商憑此證每月與醫(yī)院對賬，院財務(wù)核準后付款。這樣，既克服了記賬、收費不準確的問題，又在病歷中有客觀體現(xiàn)，醫(yī)院維權(quán)時更有說服力。

3.3 合理選擇供應(yīng)商 是否能夠選到放心產(chǎn)品、誠信企業(yè)，對醫(yī)院乃至患者都至關(guān)重要。根據(jù)實際工作經(jīng)驗，供應(yīng)商選擇應(yīng)把握的標準包括：生產(chǎn)或代理的產(chǎn)品為大品牌，產(chǎn)品標識要素齊全清楚，內(nèi)部管理嚴格正規(guī)，企業(yè)規(guī)模實力比較厚實。切忌選擇“皮包公司”。在招標采購實施階段，要嚴格審驗資質(zhì)材料，必要時可現(xiàn)場考察。依據(jù)醫(yī)院實際情況確定供應(yīng)商數(shù)量，如果用量不大或初步實施，可選擇2～3家同時供貨。因為，獨家供貨容易形成壟斷，服務(wù)質(zhì)量容易下降，且一家生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品難以滿足臨床實際需求；過多則容易形成不正當競爭，不利于醫(yī)院管理控制。如果用量大，可分“包”組織公開招標采購，多家競爭，最終確定1家中標供應(yīng)商，合同期以1年為宜。

3.4 實施風險分擔 骨科高值植入材料存在的醫(yī)療風險主要是專用醫(yī)療器械保障、醫(yī)療糾紛處理和商業(yè)賄賂問題。風險分擔辦法：一是提供專用器械。當前，各生產(chǎn)企業(yè)針對自己的專利產(chǎn)品都有專用醫(yī)療器械，以便于植入和取出手術(shù)操作。通用器械往往不能順利完成手術(shù)，個別的還可能引起不必要的副損傷。特別是在患者行植入材料取出的二次手術(shù)時，可能合同已經(jīng)到期，供應(yīng)商已經(jīng)更換，沒有專用器械，增加手術(shù)困難，不必要的副損傷還增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生率。要減少這類風險，可以將避免提供專用器械作為參加招標的必備條件，即使合同中止，專用器械歸醫(yī)院所有。二是協(xié)助處理醫(yī)療糾紛。因植入材料斷裂等原因引發(fā)的糾紛，無論是否是產(chǎn)品質(zhì)量問題，都應(yīng)本著對患者負責的態(tài)度妥善處理。應(yīng)改變供應(yīng)商置身事外的傳統(tǒng)做法，讓供應(yīng)商參與糾紛處理，協(xié)助做好安撫工作，并在合同條款中加以明確。三是明確商業(yè)賄賂責任。凡行商業(yè)賄賂的，供應(yīng)商承擔相應(yīng)法律責任，作為醫(yī)院中止合同執(zhí)行、進行違約處罰鋼性條款。

3.5 完善配套措施 骨科高值植入材料采購管理作為一項系統(tǒng)工程，需要建立完善配套措施。一是搞好流程再造。從采購、出入庫手續(xù)、備品管理、使用到對賬、付款等都要建立流程，明確職責。既要方便工作開展、避免職能交叉，又要相互協(xié)作、防止工作掛空擋。二是充實完善績效管理方案。納入常態(tài)管理，嚴格考核與獎懲。三是搞好監(jiān)督管理。發(fā)揮組織監(jiān)督、社會監(jiān)督、群眾監(jiān)督和制度管理作用，及時發(fā)現(xiàn)解決問題，純凈行業(yè)風氣。

[1]魯 路，邵 蓉.淺議高值醫(yī)用耗材集中招標.齊魯藥事，2008，27(3):181-183.

[2]葉建紅，黃少英，王學濤，等.淺談醫(yī)用耗材的規(guī)范性管理.醫(yī)療保健器具，2007，7:23-26.

[3]張瓊銀.淺析醫(yī)用耗材管理存在問題及對策.醫(yī)學導刊，2008，4:141-142.

[4]鄧素彤，黎少英，張念樵.加強骨科材料的管理.中國醫(yī)療設(shè)備，2008，23(2):64-65.

[5]李雪原，李鐵玲，潘艷平.人體植入器械質(zhì)量跟蹤實踐.醫(yī)療設(shè)備信息，2007，22(12):66-68.

[6]許文年，楊春妮.加強醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的體會.實用醫(yī)藥雜志，2008，25(3):372-373.