范煥青綜述，張金濤審校

腦梗死又稱缺血性卒中，是一種發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率較高的疾病。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明腦梗死有年輕化趨勢(shì),通常將18～45歲發(fā)病的腦梗死定義為青年腦梗死,年發(fā)病率為6～20/10萬(wàn)[1]。研究資料提示，青年腦梗死的發(fā)病率在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家占全部腦血管患者的5%～8%,在我國(guó)及發(fā)展中國(guó)家約占10%左右；男性明顯高于女性，國(guó)外研究男女分別為71%和29%，國(guó)內(nèi)報(bào)道男∶女=2.63∶1[2]。本文僅就其發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素綜述如下。

1 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

1.1 動(dòng)脈粥樣硬化 各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈粥樣硬化尤其是早發(fā)性動(dòng)脈硬化是青年腦梗死發(fā)病率增高的極其重要的因素，隨著先進(jìn)診療設(shè)備的出現(xiàn)和診療技術(shù)水平的提高，許多輔助檢查（例如頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA或DSA）能夠直接或間接的提示頸部及顱內(nèi)血管動(dòng)脈硬化的存在。文獻(xiàn)報(bào)道57.1%的腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[3]，對(duì)大量青年腦梗死患者病因?qū)W調(diào)查也證實(shí)了這一點(diǎn)，可能與越來(lái)越多的青年人血脂代謝異常、吸煙、肥胖、從事緊張性的工作以及進(jìn)食高熱量飲食有關(guān)。

1.2 高血壓 無(wú)論收縮壓和 （或）舒張壓或平均動(dòng)脈壓增高，都會(huì)增加腦血管病的發(fā)病率，具體地說(shuō)，收縮壓每增加10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），缺血性卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加42%，舒張壓每增加5 mmHg，缺血性卒中發(fā)病危險(xiǎn)增加44%；秦淑娟等[4]認(rèn)為中青年高血壓病以舒張期高血壓和混合型高血壓為主，老年高血壓病以收縮期高血壓和混合型高血壓為主；中青年高血壓危險(xiǎn)因素主要是家族遺傳史，吸煙、飲酒、肥胖、高度緊張的工作等不良生活方式，而老年高血壓主要與老年動(dòng)脈硬化（AS）、血管僵硬度增加、血管順應(yīng)性下降有關(guān)。研究證實(shí)，腦卒中的發(fā)生與高血壓程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，既使平時(shí)無(wú)明顯癥狀的高血壓患者，發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)也比正常人高4倍。高血壓一方面可使動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，腦部小動(dòng)脈硬化和微動(dòng)脈玻璃樣變，動(dòng)脈管腔狹窄，血管阻力增高，腦血流量下降；另一方面使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞間的連續(xù)性中斷，內(nèi)皮細(xì)胞回縮，暴露內(nèi)膜下的組織，血液中的血小板、纖維蛋白原得以粘附，形成附壁血栓而出現(xiàn)腦梗死。

1.3 血脂異常 總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高都能導(dǎo)致動(dòng)脈脂質(zhì)沉積、粥樣硬化、狹窄乃至血栓形成，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及載脂蛋白A（Apo-A）增高對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化具有保護(hù)作用。大量流行病學(xué)資料顯示，許多青年腦梗死患者有血脂異常,且在某些程度上較老年患者脂代謝紊亂更為明顯[5]，老年腦梗死以高TC、TG、LDL-C多見(jiàn)，青年腦梗死中的TC、TG與老年患者無(wú)明顯差異，以低HDL-C及Apo-A更為顯著，進(jìn)一步研究證實(shí)，HDL-C每降低1mmol/L，青年腦梗死的發(fā)病率平均增加5倍，因此，HDL-C及Apo-A降低作為青年腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 代謝綜合征 （metabolic syndrome，MS） 是指以胰島素抵抗和高胰島素血癥為基礎(chǔ)，有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：①腹型肥胖（腰圍）：男>102 cm，女>88 cm；②TG>1.72 mmol/L；③HDL：男<1.04mmol/L，女<1.29mmol/L；④血壓≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.1 mmol/L。凡達(dá)到3種或3種以上的代謝異常就可以診斷。竇相峰等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)漢族人群MS在腦卒中患者組的患病率為28.2%。趙文慧等[7]報(bào)道急性腦梗死住院的中青年患者M(jìn)S患病率高達(dá)56.5% ，更提示MS作為青年腦梗死病因的重要性。另外，作為缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的糖尿病在中老年患者與青年患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明了糖尿病也是青年缺血性腦卒中常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[8]。

1.5 吸煙 國(guó)外報(bào)道青年腦梗死患者的吸煙率為56%；國(guó)內(nèi)鄭重等[9]認(rèn)為青年腦梗死的吸煙率為40%，老年腦梗死的吸煙率為41.8%；另有一項(xiàng)健康調(diào)查顯示，我國(guó)男性吸煙率高達(dá)60%，女性主動(dòng)吸煙率為4%，但被動(dòng)吸煙比例達(dá)55%；長(zhǎng)期吸煙一方面改變動(dòng)脈血流狀態(tài)及降低動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、刺激血小板聚集從而減少血流量；吸煙還可增加巨噬細(xì)胞與動(dòng)脈壁的吸附及誘導(dǎo)蛋白水解酶的釋放而加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，影響斑塊的穩(wěn)定性[10]。

1.6 長(zhǎng)期大量飲酒 國(guó)外研究表明，飲酒和缺血性腦卒中之間呈“J”形曲線關(guān)系，即：每天飲用大約含有25 g乙醇的酒精飲料，每周飲酒4 d以上時(shí)對(duì)心腦血管可能有保護(hù)作用，而每天飲酒含有>60 g乙醇的酒飲料者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性明顯增加[11]。最近對(duì)16～40歲首發(fā)腦梗死患者的研究顯示，發(fā)病前24 h內(nèi)飲酒超過(guò)40 g乙醇是腦梗死的觸發(fā)因素。乙醇可通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)，使血壓升高、膽固醇升高、促進(jìn)動(dòng)脈硬化，使紅細(xì)胞壓積和血粘度升高、血流緩慢、增強(qiáng)血小板聚集和凝血酶活性、而促使血栓形成；乙醇還可直接作用于腦血管平滑肌，引起大血管和微血管痙攣，使血液流量降低，最終導(dǎo)致腦梗死[12]。

1.7 心房顫動(dòng)(房顫) 由房顫而引起的血栓栓塞并發(fā)癥（尤其是腦卒中）是房顫致死及致殘的最主要原因之一。Framingham研究顯示：瓣膜性心臟病患者中，房顫組比非房顫組的腦卒中危險(xiǎn)增加17.6倍；而非瓣膜性心臟病患者中，房顫組比非房顫組的腦卒中危險(xiǎn)增加5.6倍。中國(guó)房顫患病率、年齡、性別、病因分組等均和國(guó)外相關(guān)資料接近[13]；中國(guó)房顫總患病率0.77%，隨年齡增加患病率增高，男性0.9%高于女性的0.7%，房顫患者腦卒中率為12.1%明顯高于非房顫人群的2.3%。

2 與青年患者關(guān)系更為密切的危險(xiǎn)因素

這些因素是青年腦梗死患病率逐年增高的主要原因。一方面，與中青年人工作生活緊張、不良生活方式、自我保健意識(shí)較差以及忽視亞健康狀況有關(guān)；另一方面，更可能與各種診療技術(shù)的提高和檢測(cè)手段的完善從而使許多原因不明得以早期明確診斷有關(guān)。

2.1 卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO） 1988年Lechat等首次報(bào)道PFO在無(wú)明顯原因的腦卒中患者中占54%，在無(wú)明顯原因但有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者中占40%，在有明確病因的腦卒中患者中占21%。近年來(lái)，PFO引起的反常栓塞與缺血性腦卒中的關(guān)系越來(lái)越引起人們的關(guān)注。大量的研究結(jié)果證明伴有卵圓孔未閉者腦卒中的患病率及復(fù)發(fā)率明顯高于正常人群，并已從凝血機(jī)制方面找到相關(guān)的血栓標(biāo)志[14]，為PFO腦梗死患者的早期診斷及預(yù)防提供了確實(shí)依據(jù)。

2.2 高凝狀態(tài)

2.2.1 青年婦女妊娠期 曾有報(bào)道妊娠和圍產(chǎn)期婦女腦梗死危險(xiǎn)性是同年齡組的13倍，主要見(jiàn)于妊娠高血壓綜合征（妊高癥）患者，妊高癥者腦卒中的發(fā)生率為1.37%，發(fā)病機(jī)制主要有高血壓、腦動(dòng)脈痙攣、高凝、高血脂，最終導(dǎo)致了腦梗死的發(fā)生[15]。

2.2.2 長(zhǎng)期口服避孕藥 可造成血液學(xué)高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜增生、血脂代謝障礙。伴有高血脂、偏頭痛及吸煙的患者服用避孕藥時(shí)腦梗死的發(fā)生危險(xiǎn)性明顯增加，是否與避孕藥成分組成及雌、孕激素含量有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

2.2.3 血液系統(tǒng)疾病 各種原因?qū)е碌募t細(xì)胞數(shù)量及紅細(xì)胞壓積增高都可導(dǎo)致高粘血癥和血流減慢，可引起腦梗死；另外，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、鐮狀細(xì)胞病、血小板數(shù)量異常、白血病、血管內(nèi)淋巴瘤都有引起腦梗死的報(bào)道。

2.3 偏頭痛 曾報(bào)道偏頭痛在青年腦梗死患者中僅次于高血壓和口服避孕藥，是第三位危險(xiǎn)因素，女性偏頭痛者更為明顯[16]。荷蘭馬克·克魯伊特博士研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常偏頭痛患者腦梗死發(fā)病率為健康人的7倍。國(guó)內(nèi)時(shí)霄冰等研究認(rèn)為偏頭痛是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以大腦后動(dòng)脈的梗塞最為多見(jiàn)。偏頭痛導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生是神經(jīng)機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)改變、血管壁損傷以及各種血管活性物質(zhì)代謝異常的共同作用。眼肌麻痹性、視覺(jué)先兆性、家族性偏癱性、基底型動(dòng)脈偏頭痛和偏頭痛性梗死最易誘發(fā)中風(fēng)，其它原因所致的腦梗死可發(fā)生在偏頭痛患者頭痛發(fā)作過(guò)程中，腦梗死也可表現(xiàn)為偏頭痛樣發(fā)作，偏頭痛患者還可能存在其它血管危險(xiǎn)因素。

2.4 感染 各種感染性和非感染性動(dòng)靜脈炎是引起缺血性腦卒中的較常見(jiàn)的原因。

2.4.1 特異性感染 各種病原體引起的感染性動(dòng)脈炎可導(dǎo)致腦梗死的出現(xiàn)。目前研究表明，鉤端螺旋體腦動(dòng)脈炎是我國(guó)長(zhǎng)江中下游地區(qū)青年腦梗死的較常見(jiàn)病因；柯薩奇病毒感染常可出現(xiàn)凝血功能改變導(dǎo)致腦血栓形成[17]；慢性肝炎病毒感染可引起多動(dòng)脈炎、腦梗死、腦神經(jīng)麻痹或周圍神經(jīng)病變等；肺炎衣原體感染可通過(guò)直接損傷血管壁及改變血脂濃度來(lái)增加腦卒中發(fā)病率[18]。

2.4.2 非特異性感染 多發(fā)性大動(dòng)脈炎、風(fēng)濕性動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、膠原病等均可使血管腔狹窄或閉塞。其中多發(fā)性大動(dòng)脈炎為自身免疫反應(yīng)所致的慢性進(jìn)行性炎癥，東方人和青年女性常見(jiàn)，多在3O歲以前發(fā)病。常導(dǎo)致顱腦血管閉塞或嚴(yán)重狹窄，部分可表現(xiàn)為腦梗死、腔隙性或分水嶺梗死等。

3 其它相關(guān)因素

3.1 血清脂蛋白（a）[LP（a）] 血清LP（a）、氧化低密度脂蛋白（OX-LDL）水平的增高是青年人腦卒中，特別是34～45歲青年人缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素[19]，許多青年患者僅有LP（a）水平升高而無(wú)其它危險(xiǎn)因素，與老年患者相比，LP（a）水平增高更明顯；最近研究發(fā)現(xiàn)，青年動(dòng)脈血栓者LP（a）水平和遺傳因素密切相關(guān)。

3.2 高同型半胱氨酸 近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察越來(lái)越多的證據(jù)表明，高同型半胱氨酸血癥與青年腦缺血性卒中密切相關(guān)，是亞洲青年缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，血中同型半胱氨酸水平每上升5 μmol/L，腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.5倍。目前認(rèn)為引起高同型半胱氨酸血癥的原因主要有遺傳因素和營(yíng)養(yǎng)因素。前者主要是指與同型半胱氨酸代謝相關(guān)酶的基因突變或缺陷，如N5N10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、β-胱硫醚合成酶的基因突變致酶活性下降；后者包括營(yíng)養(yǎng)因素不平衡（如維生素B6、維生素B12、葉酸絕對(duì)或相對(duì)缺乏）或某些藥物的影響。

3.3 血栓前狀態(tài) （prethrombotic state，PTS） 該狀態(tài)是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板和白細(xì)胞被激活、凝血因子被活化、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能減低以及血液粘度增高等一系列的病理狀態(tài)。目前判斷血栓前狀態(tài)常用的臨床指標(biāo)有：血管性假血友病因子（vWF）、血小板 α 顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、D-二聚體、血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI）以及組織纖溶酶原激活物（t-PA）等。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，伴有短暫性腦缺血發(fā)作的腦梗死患者血漿GMP-140及vWF水平會(huì)有所增高，各種高危因素通過(guò)不同的環(huán)節(jié)最終處于血栓前狀態(tài)[21]。潘殿卿等[22]發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷明確的血栓前狀態(tài)的患者，及早干預(yù)治療后，腦梗死的復(fù)發(fā)率及病情惡化程度明顯降低，進(jìn)一步證實(shí)了PTS是卒中前狀態(tài)極其重要的階段。但是，血栓前狀態(tài)在青年與老年患者是否有明顯差異目前還沒(méi)有報(bào)道，有待于更深入的研究。

3.4 易栓癥 該癥不是單獨(dú)的一種疾病，而是易于發(fā)生血栓的一種病理狀態(tài)，高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)也都是對(duì)血栓形成潛在危險(xiǎn)度更深入的描述。它分為遺傳性和獲得性兩類：遺傳性主要發(fā)生在40歲以下，具有終生易于血栓形成的傾向，獲得性多在原發(fā)疾?。ㄈ缈沽字C合征、腫瘤）的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，制動(dòng)、創(chuàng)傷、手術(shù)等則是其誘發(fā)因素。許多文獻(xiàn)報(bào)道，抗磷脂抗體患者30%～40%可形成血栓，50歲以下的腦動(dòng)脈缺血事件患者中40%左右有抗磷脂抗體，且復(fù)發(fā)率較高[23]。

綜上所述，青年腦梗死的病因較復(fù)雜，病情多樣化，并發(fā)癥多，對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)危害嚴(yán)重。應(yīng)提高對(duì)其危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，并積極控制高危因素。當(dāng)然，對(duì)于青年腦梗死更為明確的病因還有待于流行病學(xué)的調(diào)查、大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和分子水平上更為深入的研究。

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