朱登萍，李學(xué)敏，鄭坤潔，于國婷

神經(jīng)母細(xì)胞瘤（neuroblastoma，NB）是幼兒時(shí)期常見的惡性腫瘤。由于NB多見于嬰幼兒，且發(fā)生部位隱匿，又無特殊癥狀，故早期診斷較困難，確診時(shí)約50%~60%已屬晚期[1]。治療難度大，多以局部手術(shù)、放療及全身化療的綜合治療為主。臨床上常用多藥聯(lián)合如CTX+VCR、CTX+ADM、OPEC等進(jìn)行多周期化療，較易引起化療性靜脈炎，增加了患者的痛苦，影響了化療的順利進(jìn)行。筆者所在醫(yī)院于2008-12為1例患者化療20個(gè)療程后，靜脈穿刺極其困難的Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者應(yīng)用PICC穿刺技術(shù)。不但解除了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，更重要的是確保了靜脈營養(yǎng)、抽血、化療和搶救治療的順利進(jìn)行。

1 病例介紹

患者，女，6歲。于2006-09初因四肢轉(zhuǎn)移性疼痛伴走路跛行、發(fā)熱，體溫37.5～38℃，可自行降至正常，在抗感染無效的情況下，行CT及骨髓穿刺確診為：左腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移。2006-10-16開始COPE/ITC交替化療6療程，肢體疼痛消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。2007-03-25行左腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤。又給予IMC/EP等方案化療14個(gè)療程。病情反復(fù)，2008-12-17、2008-12-21分別查血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.5×109/L，HB 80 g/L，PLT 65×109/L，WBC 1.6×109/L，HB 64 g/L，PLT 18×109/L?；颊叩囊话銧顩r差，以四肢游走性疼痛為主，伴發(fā)作性劇烈頭痛，病情呈進(jìn)行性加重。

患者于2008-12-17實(shí)施PICC插管術(shù)后，給予EOP/COD等方案化療3個(gè)療程。利用PICC抽血44次，輸注紅細(xì)胞9次共9個(gè)單位，血小板15次共15個(gè)治療量，新鮮血漿2次共200 ml，持續(xù)甘油果糖和甘露醇等脫水治療和急救用藥。在整個(gè)治療過程中，病情變化較大，治療用藥復(fù)雜，但輸液管道自始至終暢通無阻，保證了臨床治療和急救的順利進(jìn)行。

2 小兒PICC操作流程

2.1 小兒PICC由專職護(hù)師實(shí)施操作 筆者所在醫(yī)院自2007-01引進(jìn)成人PICC穿刺技術(shù)，在此基礎(chǔ)上于2008-12引進(jìn)小兒PICC穿刺技術(shù)。根據(jù)小兒的特點(diǎn)制訂了小兒PICC規(guī)范化操作流程，如操作步驟、換藥、沖管、正壓封管、堵管后的處理、局部觀察、出院指導(dǎo)、拔管方法等。有2名經(jīng)過培訓(xùn)取得合格證的護(hù)士完成操作，并專門負(fù)責(zé)PICC相關(guān)護(hù)理。

2.2 獲得家長支持和同意 與家長進(jìn)行溝通，詳細(xì)講解小兒PICC在國內(nèi)外應(yīng)用的具體情況。PICC的優(yōu)勢，插管的方法，導(dǎo)管經(jīng)過的途徑，并發(fā)癥的處理，操作者的具體情況和插管的例數(shù)，完全取得家長對操作者的信任，以獲得家長的支持和同意。

2.3 心理干預(yù) 患者已5歲，且已化療近2年的時(shí)間，對靜脈輸液特別抵觸，輸液前必須做近30 min的心理疏導(dǎo)工作，且每次都大哭不止。懼怕心理極其嚴(yán)重。與家長一起向患者耐心講解PICC的好處如：插管后可以照樣畫畫、騎小車、玩游戲等，以引起患者的興趣。囑其在插管時(shí)不準(zhǔn)亂動(dòng)，一旦不配合造成的后果向患者講清楚。根據(jù)該患者的特點(diǎn)，護(hù)士采取既溫柔又嚴(yán)肅的態(tài)度與其交流，并讓家長講故事分散注意力。在患者答應(yīng)配合的情況下，進(jìn)行插管，整個(gè)插管過程患者積極主動(dòng)配合。15 min順利完成，個(gè)性化的心理干預(yù)在插管過程中起到一個(gè)積極的協(xié)同作用。

2.4 插管 小兒插管的方法步驟同成人，但插管的長度為測量尺由穿刺點(diǎn)測量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后，不再以胸骨角定位，不再折返測量尺垂直測量，而是呈水平線一次性測量至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測量起點(diǎn)至終點(diǎn)為一字型[2]。該方法更易掌握，并且患者的身體暴露少。插管完畢，由于患者血小板低（PLT 65×109/L），在輸注血小板的同時(shí)，局部加壓45 min。整個(gè)操作過程要求動(dòng)作迅速、操作熟練，在最短的時(shí)間內(nèi)完成。

2.5 封管 不管使用何種類型的導(dǎo)管，都應(yīng)采取正壓封管，可有效防止血液反流導(dǎo)致堵管[3]。該患者由于化療療程較長，骨髓處于Ⅳ度抑制狀態(tài)，導(dǎo)管末端給予連接可來福接頭。在輸高濃度液體（甘露醇、甘油果糖）及血液制品時(shí)，用生理鹽水10 ml進(jìn)行沖管1次/4 h，輸液完畢，用生理鹽水10 ml沖管，再用生理鹽水10 ml正壓封管，臨床效果好，無靜脈血栓形成和堵管現(xiàn)象的發(fā)生。

2.6 抽血 由于該患者反復(fù)查血常規(guī)，這期間PICC發(fā)揮了極大的作用，具體做法：①用10 ml注射器抽取4 ml生理鹽水進(jìn)行回抽，當(dāng)回抽血液達(dá)到0.5～1 ml時(shí)，將注射器棄掉；②用10 ml注射器抽取所需標(biāo)本量；③用20 ml注射器抽取生理鹽水10 ml進(jìn)行正壓封管；④立即給予常規(guī)液體輸入。

2.7 局部換藥 插管第2天進(jìn)行局部換藥，以后換藥1次/周，換藥前紫外線燈照射房間40 min。局部無發(fā)紅、無滲出等異常情況的發(fā)生。

2.8 活動(dòng)指導(dǎo) 該患者謹(jǐn)慎小心，插管后極其擔(dān)心導(dǎo)管的脫落，故肢體不敢活動(dòng)，與家長一起做示范指導(dǎo)患者做正確的肢體活動(dòng)如握拳、吃飯、畫畫、騎滑板車等。解除患者的帶管負(fù)擔(dān)，使其活動(dòng)自如。

3 討 論

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheter，PICC）作為輸液工具，我國已于20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，但PICC置管穿刺針頭較粗，局部損傷較大，在該患者白細(xì)胞、血小板極低的情況下，無出血、感染和堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為嚴(yán)格無菌操作和穿刺后局部按壓時(shí)間要足夠、力度要適中、方法要正確（手掌根部壓迫）和正確的封管方法是成功的保證。本文對PICC的留置技術(shù)在小兒危重患者中的應(yīng)用及安全管理進(jìn)行了大膽的嘗試，并且取得了成功。雖為1例患者，但其成功的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，在以后的臨床工作中使PICC的功能得以逐步開展，并且得到不斷發(fā)展與創(chuàng)新。

[1]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.978.

[2]王曉婭，徐 氚，陳向榮，等.一字型外測量確定PICC置管長度[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（5）：

[3]陳向榮，代海燕，陳海珍.國內(nèi)PICC留置技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（23）：2538.