王世海，曹 飛，徐海霞

隨著科學(xué)的發(fā)展，中青年股骨頭缺血、無(wú)菌壞死的診斷率增高，患者逐漸增多，股骨頭壞死已成為骨科的常見(jiàn)病之一。對(duì)于如何預(yù)防或延緩股骨頭壞死后塌陷的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)廣大骨科界醫(yī)師進(jìn)行了長(zhǎng)期的研究，筆者所在醫(yī)院采用由曹飛主任組織設(shè)計(jì)的鈦合金內(nèi)支撐棒，通過(guò)髓心減壓隧道植入壞死股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨，然后沿隧道植入內(nèi)支撐棒，治療中青年股骨頭壞死8例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 鈦合金支撐棒制造 鈦合金內(nèi)支撐棒由曹飛主任組織設(shè)計(jì)，為中空?qǐng)A柱狀，近端圓潤(rùn)帶噴圖，帶直徑2.0 mm中心導(dǎo)針孔，頭頸結(jié)合部可倒絲分離，遠(yuǎn)端開(kāi)口，外周?chē)鷰菁y，遠(yuǎn)端內(nèi)口為六棱，長(zhǎng)度分65、70、75、80、85、90、95、100、110 mm等型號(hào)，同時(shí)配備有相應(yīng)配套絲錐和六棱螺刀。

1.2 一般資料 本組股骨頭壞死患者12例16個(gè)髖關(guān)節(jié)，男8例11髖，女4例5髖；年齡21～50歲。其中激素型壞死7例，酒精型壞死3例，外傷性壞死2例；病程1～2年者9例，3～4年者3例；按Ficat病變分期，Ⅱ期者7個(gè)髖關(guān)節(jié)，Ⅲ期者9個(gè)髖關(guān)節(jié)。

1.3 手術(shù)方法 患者仰臥于骨科床上，患側(cè)髖部略墊高，外展20°，內(nèi)旋15°，在持續(xù)硬膜外麻醉下，選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，長(zhǎng)約3 cm，暴露股骨大粗隆及粗隆下2～3 cm，閉合定位導(dǎo)針C型臂透視機(jī)透視下定位，電鉆鉆至股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下，然后專(zhuān)用電鉆鉆孔減壓、測(cè)深、絲弓攻絲，旋入合適型號(hào)鈦合金內(nèi)支撐棒，C型臂透視下確認(rèn)深度到達(dá)軟骨下骨5 mm，認(rèn)真沖洗、依次縫合，術(shù)后放置橡皮引流條1根，術(shù)后24 h后拔除引流條，清潔換藥，抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后12～14 d拆除縫線(xiàn)，拄拐患肢不負(fù)重活動(dòng)，2個(gè)月后依據(jù)X線(xiàn)片復(fù)查逐漸去拐正?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

12例16髖，每髖平均手術(shù)時(shí)間30 min，術(shù)中出血平均70 ml，無(wú)術(shù)后感染，12例均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間為32個(gè)月，隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，髖部疼痛、活動(dòng)受限明顯改善，X線(xiàn)復(fù)查股骨頭壞死分期未加重。按成人股骨頭缺血性壞死療效百分評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]：本組優(yōu)12髖，良3髖，可1髖。優(yōu)良率93.75%。全部患者已基本恢復(fù)正常工作和生活。

3 討 論

股骨頭壞死中早期治療是目前骨科面臨的難題，療效均不滿(mǎn)意，往往進(jìn)一步發(fā)展至股骨頭塌陷或已存在的塌陷進(jìn)一步加重，最終不得不行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，然而，股骨頭壞死患者多發(fā)生于21～50歲者，不適合行全髖關(guān)節(jié)置換，且全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)股骨頭壞死的療效較其它疾病差[2]，因此采用有效的方法防止或延緩股骨頭塌陷的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)新骨再生成為了研究重點(diǎn)。

股骨頭壞死的主要病理特點(diǎn)為死骨吸收、血管再生和新骨形成同時(shí)存在，由于死骨吸收的速度大于血管再生和新骨形成的速度，死骨周?chē)琴|(zhì)強(qiáng)度減弱，導(dǎo)致負(fù)重區(qū)軟骨下骨失去正常的力學(xué)支撐。在持續(xù)的應(yīng)力和關(guān)節(jié)不斷活動(dòng)作用下，軟骨下骨板出現(xiàn)微骨折和關(guān)節(jié)軟骨局灶性破裂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，最終引起骨性關(guān)節(jié)炎[2，3]。Brown等[4]有限元分析了股骨頭壞死的力學(xué)變化，證實(shí)壞死骨周?chē)膽?yīng)力集中是病情進(jìn)展的主要原因，應(yīng)力集中可導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨折，不僅影響局部力學(xué)性能，而且還可阻斷壞死組織的修復(fù)，使負(fù)重區(qū)軟骨下骨難以得到骨性修復(fù)。Kim等[5]對(duì)壞死股骨頭的軟骨下骨和中部松質(zhì)骨分別進(jìn)行了力學(xué)測(cè)定，證明負(fù)重區(qū)軟骨下骨力學(xué)性能的降低與股骨頭塌陷有直接關(guān)系，并隨著軟骨下骨板力學(xué)斷裂而塌陷。因此，如何保持股骨頭修復(fù)期負(fù)重區(qū)軟骨下骨的機(jī)械支撐力則成為預(yù)防或修復(fù)股骨頭塌陷的關(guān)鍵因素之一。Brown同時(shí)指出，髓芯減壓去除了結(jié)構(gòu)性骨質(zhì)，最大應(yīng)力/強(qiáng)度比值一般會(huì)增大，通過(guò)髓芯減壓通道采用內(nèi)支撐棒可改變載荷的分布，并強(qiáng)調(diào)理想的內(nèi)支撐系統(tǒng)應(yīng)和減壓隧道一樣是圓柱形的，以保證與周?chē)亲畲笙薅鹊慕佑|，同時(shí)近端很好的與軟骨下骨相吻合，如果內(nèi)支撐棒能與軟骨下骨形成最大程度的接觸，則最大應(yīng)力/強(qiáng)度比值就會(huì)明顯減?。?.49），從而減少股骨頭塌陷的可能。目前常用的用于加強(qiáng)股骨頭生物力學(xué)的方法有帶血管蒂或游離腓骨移植以及各種皮質(zhì)骨植入，這種植骨雖然靠擠壓穩(wěn)定，但與植骨區(qū)的接觸仍是離散的，防止塌陷的作用有限。

筆者所在醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心研制的可分離式鈦合金內(nèi)支撐棒，在支撐棒植入時(shí)能保證支撐棒和周?chē)且约敖说能浌窍鹿敲芮薪佑|，為壞死區(qū)軟骨下骨板提供足夠的力學(xué)支撐，取得較好的近期療效[6]，但考慮到鈦合金支撐棒系金屬物質(zhì)，彈性模量較骨質(zhì)大，且股骨頭壞死晚期關(guān)節(jié)置換可能影響截骨面，于是設(shè)計(jì)了從股骨頸基底部可分離式內(nèi)支撐棒系統(tǒng)，在滿(mǎn)足內(nèi)支撐的同時(shí)又不影響后期關(guān)節(jié)置換。

筆者結(jié)合治療股骨頭缺血性壞死的幾種方法的優(yōu)點(diǎn)并運(yùn)用于本組患者，其中有用改良的髓芯減壓術(shù)減輕股骨頭內(nèi)壓力，以增加血供和減輕疼痛；鈦合金內(nèi)支撐棒植入與周?chē)墙M織有很好的相融性并達(dá)到有效支撐，降低局部應(yīng)力，臨床證實(shí)有效率達(dá)93.75%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。本組患者隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀(guān)察。

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