陳迎春，耿 飛，許進(jìn)志

腰椎退行性病變是中老年人的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，它是由于椎間盤(pán)、椎體、椎小關(guān)節(jié)、脊柱韌帶等退變、老化引起椎管、神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛。既往對(duì)此疾病的手術(shù)治療多采用后路開(kāi)放式手術(shù)充分減壓、融合及內(nèi)固定，創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，且由于手術(shù)的破壞，使椎小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減低[1]。筆者所在科于2003年引進(jìn)鄭州康順醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的KS-Ⅱ型后路椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)，開(kāi)展小切口微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性病變372例，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 手術(shù)治療372例。男217例，女155例；年齡42~76歲，平均58.4歲；病程3個(gè)月至17年，平均23個(gè)月。所有入選患者條件：均經(jīng)保守治療8周以上且癥狀改善不明顯，患者經(jīng)腰椎CT或MRI檢查提示有椎間盤(pán)髓核突出（脫出）、骨贅增生、黃韌帶增生等因腰椎退行性變所致椎管、側(cè)隱窩狹窄，而腰椎X線(xiàn)平片檢查排除椎體破壞、滑脫等脊柱不穩(wěn)因素。 病變部位 L4、5207例，L5S182例，L4、5、L5S147例，L3、4、L4、531例，L3、4、L4、5、L5S15例。 術(shù)前直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性277例，有患側(cè)肢體感覺(jué)障礙106例，患側(cè)肢體跛行71例，患側(cè)明顯肌力減弱42例（其中2例足下垂）。

1.2 方法 術(shù)前定位。手術(shù)取俯臥位，術(shù)區(qū)局麻。于病變椎間隙中央稍偏患側(cè)做長(zhǎng)2.0 cm縱切口，于患側(cè)緊貼棘突切開(kāi)腰背筋膜，手指探查病變部位上下椎板與棘突之間的間隙，置入擴(kuò)張管推開(kāi)椎旁肌依次擴(kuò)張，置入工作通道，安全鉆磨除部分椎板開(kāi)窗，連接光源、攝像鏡頭等工作系統(tǒng)，調(diào)整視野與焦距使成像清晰。清除通道內(nèi)軟組織并擴(kuò)大、修整骨窗，咬開(kāi)黃韌帶后顯露硬脊膜，找到神經(jīng)根后沿神經(jīng)根走向完全咬除外側(cè)黃韌帶及增生骨贅，擴(kuò)大側(cè)隱窩使神經(jīng)根松解達(dá)到減壓目的[2]，探查椎間隙，有椎間盤(pán)突出時(shí)摘除突出之椎間盤(pán)髓核，髓核脫出時(shí)應(yīng)先摘除髓核減壓再擴(kuò)大側(cè)隱窩，以免術(shù)中過(guò)分牽拉神經(jīng)根致神經(jīng)根損傷。術(shù)畢時(shí)神經(jīng)根及硬脊膜背側(cè)面襯一塊可吸收性明膠海綿，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥物，應(yīng)用甘露醇、地塞米松及抗菌藥物3～5 d，囑患者臥床3～10 d，于術(shù)后第2~3天開(kāi)始在床上進(jìn)行直腿抬高、屈伸肢體及腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià) 顯微內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)：總分<4分；良：總分4～8分；可：總分9～12分；差：總分>12分。按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)和神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：術(shù)前癥狀部分緩角，不能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；差：治療無(wú)效或加重，有關(guān)體征無(wú)改善。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間30~210 min，平均85 min，平均每一部分約60 min。 術(shù)中出血15～100 ml，平均30 ml，曾行溶盤(pán)治療、局部封閉治療患者術(shù)中出血增加。術(shù)后住院7～12 d，平均8.5 d。所有患者隨訪(fǎng)6~24個(gè)月，平均12個(gè)月，按脊柱顯微內(nèi)鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率 95.2%（354/372）。按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率98.4%（366/372）。

3 討 論

腰椎腿行性病變是中老年患者腰腿疼痛最常見(jiàn)的病因，由于病變常同時(shí)有椎體、椎間盤(pán)、韌帶的病變，傳統(tǒng)的外科治療方法常以開(kāi)放手術(shù)行全椎板切除或半椎板切除減壓，療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，特別是多部分手術(shù)時(shí)，由于對(duì)椎板的破壞，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性減退，同時(shí)手術(shù)瘢痕粘連，術(shù)后復(fù)發(fā)也較常見(jiàn)。后路椎間盤(pán)技術(shù)最早應(yīng)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥[5]，隨著技術(shù)的成熟，應(yīng)用后路椎間盤(pán)鏡技術(shù)，通過(guò)對(duì)神經(jīng)根周?chē)浞譁p壓，能達(dá)到有效治療腰椎退行性病變的目的。

采用椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性病變，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①宜選用局麻，術(shù)中對(duì)神經(jīng)根刺激引起的疼痛可幫助將神經(jīng)根與周?chē)M織清晰區(qū)分開(kāi)來(lái)，能增加手術(shù)安全性，本組372例，無(wú)手術(shù)致神經(jīng)根損傷發(fā)生，另外麻藥中加入少量腎上腺素可減少局部出血；②術(shù)中對(duì)椎板的切除要適當(dāng)，安全鉆開(kāi)骨窗后應(yīng)先咬開(kāi)黃韌帶，探查神經(jīng)根的位置后再沿神經(jīng)根方向擴(kuò)大骨窗，這樣可以減少對(duì)椎板的破壞，即對(duì)上下椎板的切除不必過(guò)多，而應(yīng)向外側(cè)擴(kuò)大骨窗，但不應(yīng)破壞關(guān)節(jié)突，以免影響脊柱穩(wěn)定性；③術(shù)中減壓應(yīng)先切除增生的黃韌帶，再沿神經(jīng)根向切除增生的骨贅行神經(jīng)根管減壓，最后再根據(jù)病情需要摘除突出的椎間盤(pán)髓核，而對(duì)于髓核脫出患者，由于神經(jīng)根受髓核擠壓后緊張，為避免過(guò)度牽拉引起神經(jīng)根的損傷，應(yīng)先摘除髓核，再行神經(jīng)根管減壓；④術(shù)中應(yīng)注意對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的保護(hù)，咬開(kāi)黃韌帶后，對(duì)于硬脊膜外的脂肪組織應(yīng)盡可能保留，同時(shí)術(shù)后應(yīng)在硬脊膜及神經(jīng)根背側(cè)墊以可吸收性明膠海綿，這樣既可減少出血，還可以減少術(shù)后瘢痕粘連所致對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉，減少術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)；⑤術(shù)中對(duì)神經(jīng)根減壓應(yīng)充分，要求達(dá)到神經(jīng)根完全松解，一般要沿神經(jīng)根走向行神經(jīng)根管減壓使神經(jīng)根游離1~1.5 cm，患者術(shù)中可明顯感覺(jué)腰腿疼痛癥狀減輕；⑥術(shù)后應(yīng)注意臥硬板床足夠長(zhǎng)時(shí)間，盡早于床上行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉等，部分患者術(shù)后3 d即可下床活動(dòng)，但筆者認(rèn)為不應(yīng)活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因?yàn)樵缙诘难地?fù)重可加重術(shù)區(qū)的水腫，導(dǎo)致手術(shù)部位神經(jīng)根受壓而引起明顯的腿痛癥狀，但對(duì)遠(yuǎn)期手術(shù)效果無(wú)明顯影響，本組患者術(shù)后臥床3～10 d，大部分臥床在7 d左右。

腰椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年退行性病變雖療效較好，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前患者均應(yīng)接受系統(tǒng)的保守治療，因?yàn)榇蟛糠只颊咄ㄟ^(guò)合理的保守治療可以治愈。所有患者術(shù)前均應(yīng)行腰椎MRI檢查排除椎管內(nèi)占位性病變，筆者曾數(shù)次遇到此類(lèi)患者。另外，除采用手術(shù)外，還應(yīng)配合其它治療方法，如局部理療、腰椎牽引等。對(duì)于某些患者，特別是50余歲的女性，常常因較長(zhǎng)時(shí)間疼痛產(chǎn)生焦慮癥狀，因此，正確的心理疏導(dǎo)及適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)改善療效常有幫助。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).北京:科學(xué)出版社，2001.577-586.

[2]李時(shí)軍，裘泉渠.后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄癥.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2)：155-156.

[3]張朝躍.椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù).長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002.116-119.

[4]金大地.現(xiàn)代脊柱外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.428-431.

[5]王萬(wàn)紅.后路椎間盤(pán)鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(2):92-93.