中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院（300142）趙金艷

有機(jī)磷（organophosphoruspesticides）農(nóng)藥大多屬劇毒類或高毒類，是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲藥。它是一種膽堿酯酶抑制劑，可以和膽堿酯酶結(jié)合，使其失去催化乙酰膽堿水解為膽堿和乙酰的能力，造成乙酰膽堿在體內(nèi)的聚積，使膽堿能神經(jīng)保持持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮而后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，一般都在口服有機(jī)磷毒物10min后發(fā)病，出現(xiàn)昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸肌麻痹、惡心嘔吐、瞳孔縮小如針尖、全身大汗淋漓、肌纖維震顫，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。阿托品是搶救急性重度有機(jī)磷中毒的首選特效藥。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)積極合理的搶救治療，在臨床癥狀明顯緩解后的恢復(fù)期，部分患者病情可突然急劇惡化，甚至引起死亡，出現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象。

1 有機(jī)磷中毒表現(xiàn)

1.1 吸入或經(jīng)眼接觸毒物 眼和呼吸道癥狀可首先出現(xiàn)，表現(xiàn)為瞳孔明顯縮小、眼球疼痛、結(jié)膜充血、睫狀肌痙攣、視物模糊、眼眉疼痛。隨著藥物的吸收，由于血壓下降所致交感神經(jīng)的興奮作用，縮瞳作用可能并不明顯，但可見(jiàn)淚腺、鼻腔腺體、唾液腺、支氣管和胃腸道腺體分泌物增加。

1.2 呼吸系統(tǒng)癥狀 胸腔緊縮感及由于支氣管平滑肌收縮、呼吸道腺體分泌增加所致的呼吸困難。

1.3 胃腸道癥狀 厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

1.4 皮膚吸收后中毒癥狀 與吸收部位最鄰近區(qū)域出現(xiàn)出汗及肌束顫動(dòng)。

2 處理與治療

2.1及時(shí)清除毒物 ①?gòu)氐紫次?，口服有機(jī)磷農(nóng)藥后可在10分鐘～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)、徹底、反復(fù)用清水或碳酸氫鈉溶液（水溫接近體溫）洗胃，洗胃體位：以左側(cè)臥位為主，為保證洗胃效果，在洗胃過(guò)程中注意變換患者體位，并輕輕按摩胃區(qū)，以清除胃皺襞中的毒物，洗出液無(wú)農(nóng)藥氣味，顏色與灌入液一致。②敵百蟲中毒者禁用堿性液洗胃，而用1:5000的高錳酸鉀溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完畢時(shí)由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以結(jié)合吸附胃腸中游離的有機(jī)磷并起導(dǎo)瀉作用[1]。④服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，其目的一是持續(xù)胃腸減壓而減少毒物再吸收，二是因解剖和功能性因素，胃部痙攣黏膜皺襞間、胃竇部等處殘存的少量農(nóng)藥和農(nóng)藥的肝腸循環(huán)成為有機(jī)磷中毒患者再吸收的重要來(lái)源，因此每4小時(shí)應(yīng)再洗胃一次，直到開始洗出液無(wú)色、無(wú)味、透明為止。⑤洗胃結(jié)束后脫去衣服，用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)和指甲。

2.2 藥物的應(yīng)用

2.2.1 膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用 膽堿酯酶復(fù)活劑既可加速膽堿酯酶脫磷酸化，又可直接與血中有機(jī)磷結(jié)合成無(wú)毒物質(zhì)排出體外，對(duì)解除煙堿樣癥狀作用較明顯。目前首選氯磷定。在使用氯磷定時(shí)應(yīng)注意：遵循早期、足量的用藥原則，在chE老化前達(dá)到療效，中毒后2h內(nèi)被認(rèn)為是搶救的黃金時(shí)間，特別是中毒后30min內(nèi)應(yīng)用足量復(fù)活劑，使其血中達(dá)到有效的治療濃度，酶才易復(fù)活；首劑藥量要足，前3天平均氯磷定用量在8～10g；堅(jiān)持持續(xù)用藥：有機(jī)磷在體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)，特別是經(jīng)口中毒者，毒物在儲(chǔ)存庫(kù)（胃腸道及脂肪）存留時(shí)間長(zhǎng)且有再釋放，而抗毒藥在體內(nèi)的半衰期較短，所以重復(fù)用藥是必須的；療程要夠，一般應(yīng)用要持續(xù)至膽堿酯酶活力正常范圍后，繼續(xù)小劑量應(yīng)用3d；如用藥過(guò)程中，患者病情好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、肌肉震顫，應(yīng)考慮復(fù)活劑中毒，宜及時(shí)停藥，并注射大量維生素C和對(duì)癥處理。

2.2.2 抗膽堿藥的應(yīng)用 在搶救有機(jī)磷中毒患者過(guò)程中使用阿托品的原則是：早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化。隨著阿托品用量的累積增加，會(huì)逐漸出現(xiàn)“阿托品化”的臨床特征[2]。

3 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的分析[3]

3.1 反跳發(fā)生的規(guī)律 經(jīng)皮膚吸收中毒的患者較少發(fā)生反跳。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性越強(qiáng)，發(fā)生反跳的可能性越小；反之，則發(fā)生反跳的可能性越大。低毒性的樂(lè)果中毒者，最易發(fā)生反跳，且發(fā)生時(shí)間晚，多在中毒后的2～7天；而劇毒性的有機(jī)磷中毒者，若出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，則較早發(fā)生。

3.2 反跳的先兆 三點(diǎn)先兆表現(xiàn)，即胸悶、食欲不振及唾液增多。隨后將出現(xiàn)肺水腫、肌顫、昏迷、抽搐等中毒癥狀。

3.3 反跳的原因 ①殘毒吸收再中毒；②有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化，有學(xué)者提出有機(jī)磷在肝內(nèi)氧化成分比原毒性增高300～6000倍，隨膽汁排出而儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)進(jìn)食或看見(jiàn)別人進(jìn)食時(shí)，由于神經(jīng)反射和食物直接刺激，Oddis括約肌松弛，膽囊收縮，含有劇毒的膽汁排入十二指腸，經(jīng)小腸吸收入血而發(fā)生反跳；③阿托品及復(fù)活劑停用過(guò)早或減量過(guò)快；④葡萄糖液輸入不當(dāng)，由于合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來(lái)源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，故輸入葡萄糖后，體內(nèi)乙酰膽堿合成可能增多，可引起病情反跳。

4 綜合治療與護(hù)理

有機(jī)磷中毒常引起許多臟器損害，在積極洗胃給予抗毒劑治療同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化綜合治療與護(hù)理[4]。早期應(yīng)用激素以協(xié)助患者渡過(guò)中毒應(yīng)急期，防治中毒性肺水腫、腦水腫、提高心肌對(duì)缺血缺氧的耐受性，預(yù)防和治療中毒性心肌炎，防止心跳驟停。納洛酮可作為有機(jī)磷中毒的輔助治療藥物之一，有機(jī)磷中毒患者常伴有體內(nèi)阿片肽釋放增多，從而加重呼吸循環(huán)抑制。使用納洛酮可解除其抑制作用，縮短清醒時(shí)間以及癥狀消除時(shí)間。保肝治療可用葡萄糖醛酸內(nèi)酯，另外神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物維生素B1、B12等也應(yīng)及早應(yīng)用。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除嘔吐物及分泌物，使患者處于安全體位，將頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生窒息，解開衣領(lǐng)吸入氧氣，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、心率、瞳孔等變化。