馬戰(zhàn)平 屈小元 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

劉華為教授畢業(yè)于陜西中醫(yī)學(xué)院,是我省著名的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家,筆者有幸?guī)煆膭⑷A為教授,并對(duì)老師應(yīng)用溫病學(xué)理論對(duì)甲型 H1N1流感的辯治進(jìn)行了總結(jié)。

2009年 3月下旬以來(lái),甲型 H1N1流感在全球蔓延,由于其已造成了大面積的流行,且死亡病例呈上升趨勢(shì),因此,該病證引起了全球的廣泛關(guān)注。由于H1N1流感是一種新的呼吸道病毒性疾病,臨床特點(diǎn)屬于中醫(yī)學(xué)溫病的范疇,因此,劉華為教授從溫病學(xué)的角度對(duì)其病因病機(jī)及論治等方面進(jìn)行了綜合的闡述以啟迪臨床治療。

對(duì)病因病機(jī)、發(fā)病的基本認(rèn)識(shí) 劉華為教授認(rèn)為2009年 3月下旬始出現(xiàn)的甲型 H1N1流感在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上雖屬于甲型流感的一個(gè)亞型,但由于在其構(gòu)成上混入了“人、禽、豬”三者的基因片段,因此,可視它為一種新的流感病毒[1],這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因的基本認(rèn)識(shí)。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為流感的發(fā)生是“非其時(shí)而有其氣”,“冬傷于寒春必病溫”“冬不藏精,春必病溫”,這就從兩方面強(qiáng)調(diào)了發(fā)病的問(wèn)題,一是“非其時(shí)而有其氣”的溫?zé)岫拘扒忠u是致病的外因,二是強(qiáng)調(diào)了“耗傷氣血津液,內(nèi)不藏精”導(dǎo)致的“正虛”是發(fā)病的內(nèi)因,病邪的傳入途徑則是“溫邪上受”從“口鼻而入”,中醫(yī)的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的該病是以呼吸道為主要的病位和傳播途徑是完全一致的,而對(duì)于溫邪的“首先犯肺”的認(rèn)識(shí)也是高度一致的,最主要就體現(xiàn)在甲型 H1N1流感的首發(fā)癥狀是以發(fā)熱惡寒、咳嗽、全身關(guān)節(jié)酸痛、流涕、咽痛等屬中醫(yī)肺衛(wèi)表證證侯者居多。但也有一部分屬中醫(yī)衛(wèi)氣同病證侯。這是由于現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快,競(jìng)爭(zhēng)激烈,使一部分人肝失調(diào)達(dá),肝郁化火內(nèi)熱較盛,感受溫邪,表里同病,或由于人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變,貪食膏粱厚味者日漸增多,則易于形成內(nèi)蘊(yùn)濕熱,出現(xiàn)衛(wèi)氣同病的證候,還有一部分人過(guò)勞過(guò)逸感受濕邪而成正虛邪實(shí)的虛實(shí)兼夾之證[2]。總體來(lái)說(shuō),按照溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)辨證分析,則甲型 H1N1流感屬肺衛(wèi)表證、衛(wèi)氣同病以氣分證為主者多見(jiàn),但兼濕者亦有之,一部分病人還由于溫?zé)嵝岸镜慕粖A,入營(yíng)血者亦有增多的趨勢(shì),尤其是在青壯年之中“逆?zhèn)餍陌闭咭嗖缓币?jiàn),顯現(xiàn)出了溫病的證侯特征。再?gòu)娜罐q證來(lái)看,則以上、中焦為主,屬肺胃者占十之八九,屬下焦肝腎者臨床不多見(jiàn);再?gòu)脑摬〔⌒靶再|(zhì)來(lái)看,由于其具有明顯的流行性和傳染性。正如吳又可的“無(wú)問(wèn)老少?gòu)?qiáng)弱,觸之者即病”的“癘氣”特點(diǎn)[3],因此,根據(jù)今年H1N1病毒的致病特點(diǎn)來(lái)看,該病邪亦應(yīng)屬“溫?zé)嵋叨尽敝?但部分亦有兼夾濕濁、濕穢、濕熱、濕毒的征象。

對(duì)甲型 H1N1流感的證候、辨證治療的認(rèn)識(shí) 劉華為教授認(rèn)為目前甲型 H1N1流感總體上屬于疫毒之邪,臨床上表現(xiàn)出了以肺衛(wèi)表證、衛(wèi)氣同病、肺熱壅盛、氣營(yíng)同病、熱陷心包等證候表現(xiàn)為主且具有傳變迅速的特點(diǎn)。治療上以“調(diào)暢氣機(jī)、引邪外出”為治療總則,應(yīng)給以“透滲”為主合以“清泄”的治療方法。“透”不等于單純解表,宜“辛散透達(dá)”宗“治上焦如羽,非輕莫舉”之要領(lǐng),選藥以輕清上浮為主。無(wú)論在衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段,都須貫徹“透邪外達(dá)”的原則,務(wù)在展布、條暢氣機(jī),使邪得以透發(fā)。而清泄也是給邪以出路,無(wú)論從肌表而出還是從二便而泄都是“調(diào)暢氣機(jī)、引邪外出”,但關(guān)鍵必須是恰到好處,尤其是要以處處顧護(hù)肺、胃之陰津?yàn)橐x,清泄而勿耗津液是其節(jié)度。因?yàn)闊岵『慕蛞鄷?huì)使氣隨津脫,而成難頑之變[4]。如溫病大家吳鞠通就對(duì)辛涼解表與汗法的關(guān)系作了精彩的描述,他在其《溫病條辨》中指出:“溫病亦喜汗解,最忌發(fā)汗,只許辛涼解肌,辛溫又不可用。妙在導(dǎo)邪外出,俾?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和,自然得汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗也”。在此,他指出了解表透邪不能只著眼于發(fā)汗,特別是溫病更是忌用發(fā)汗之法,但對(duì)表證來(lái)說(shuō),如邪能外出,往往又可以自然汗出而病解,此時(shí)我們應(yīng)理解的是汗出不是病解之因,而是病解邪出透達(dá)之果。但溫?zé)嶂∫嗖豢梢灰?jiàn)身熱高張,就用一派寒涼之藥,因過(guò)用寒涼亦會(huì)致“涼遏冰伏”,阻遏氣機(jī),反致邪不外透,損傷脾胃,病不易除。此時(shí),亦應(yīng)在辛涼為主的同時(shí)略加辛溫之品,以助疏散透邪,只要運(yùn)用合理,同樣可以達(dá)到“輕可去實(shí)”的效果[5]。

對(duì)于溫?zé)嵋叨炯鏉裾咚碌母邿岵煌酥C,他強(qiáng)調(diào)亦應(yīng)注意濕之與熱孰多孰少,應(yīng)循葉天士“在陽(yáng)旺之軀,胃熱恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少;然其化熱則一”的觀點(diǎn)加以鑒別。治療上“或透風(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢(shì)必孤矣”?？傊?宜在清利濕熱的同時(shí),充分注意應(yīng)用“近俗之杏、蔻、橘、桔等輕苦微辛,具流動(dòng)之品”,否則則易致“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”。在此,葉天士主張“分解濕熱”,從而使氣機(jī)得通,三焦氣化得司則濕熱之邪“一清可除”[6]。這是我們應(yīng)遵循的原則。

劉華為教授認(rèn)為隨著甲流 H1N1病例的不斷增多,其危重證患者亦明顯增加,且危重證患者有著明顯的病毒“嗜心性”特點(diǎn),符合溫病的“逆?zhèn)餍陌辈C(jī),屬“包絡(luò)受病也”。主要表現(xiàn)為:熱勢(shì)壯盛,咳喘氣短,胸悶氣憋,煩躁不安,神昏譫語(yǔ),甚或肢體抽搐,舌紅絳苔黃,脈細(xì)數(shù)。治療上宜清氣涼營(yíng),泄熱開(kāi)竅,可選用“清瘟敗毒飲”合“清營(yíng)湯”加味,此即葉天士所謂的“再論其熱傳營(yíng),舌色必絳,絳,深紅色也。初傳絳色中兼黃白色,此氣分之邪未盡也,泄衛(wèi)透營(yíng),兩和可也。純絳鮮澤者,包絡(luò)受病也,宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等”?？傊?溫?zé)嶂?耗傷陰液是其重要的疾病特征。因此,無(wú)論在疾病的哪一個(gè)階段,加強(qiáng)滋陰生津的治療,尤顯重要。正如葉天士所謂的“胃津亡也,主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮、蔗漿之類(lèi),或其人腎水素虧……宜甘寒之中加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地”。

劉華為教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)對(duì)類(lèi)如甲型 H1N1流感一樣的疾病在治療時(shí)其著眼點(diǎn)并不在于病原體本身,而在于的是病原體作用于機(jī)體后所產(chǎn)生的反應(yīng)、表現(xiàn)出來(lái)的各種“證象”,如:舌象、面象、脈象、癥狀、體征等等并根據(jù)這些“證象”來(lái)審證求因的。這幾乎是中醫(yī)學(xué)對(duì)所有的已發(fā)現(xiàn)的還是未發(fā)現(xiàn)的致病因素的一致看法。這就是每當(dāng)在人們?yōu)槌霈F(xiàn)新的呼吸道病毒性疾病而感到難以應(yīng)付時(shí),中醫(yī)學(xué)總能以其自身所具有的獨(dú)特的理論體系,對(duì)這些疾病的治療作出合理的分析與辨治,而且顯得有章可循的主要原因。如無(wú)論是針對(duì)“艾滋病”、還是 2003年時(shí)的 SARS還是 2009年出現(xiàn)的“H1N1流感病毒”[7]等等,其在臨床上的表現(xiàn)總是能應(yīng)用中醫(yī)學(xué)上的或八綱辨證或六經(jīng)辨證,或臟腑辨證或三焦辨證。尤其是能有針對(duì)性地應(yīng)用溫病學(xué)的理論如衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,三焦辨證理論體系對(duì)其從病因病機(jī),論治方法上加以完全闡明,并顯得井井有條,而且驗(yàn)之臨床亦切實(shí)可行。

劉華為教授認(rèn)為在中醫(yī)藥治療呼吸道病毒性疾病的過(guò)程中,我們不應(yīng)只著眼于尋找特效方藥。雖然,我們也期望能在中藥中找到針對(duì)某種病毒的特效藥,但若只重視于此,很可能會(huì)是行不通的。因?yàn)檫@樣的研究方法,不符合中醫(yī)學(xué)的根本特點(diǎn),不符合中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病規(guī)律的認(rèn)識(shí)方法[8]。因此,也不可能最終總結(jié)出一套成體系的防治類(lèi)似于甲流這樣的疾病的方法。而對(duì)于這些病證,尤其是像甲型 H1N1流感這樣的溫?zé)犷?lèi)病證,中醫(yī)學(xué)特別是溫病學(xué)里有很多相應(yīng)的治法;如邪犯肺衛(wèi)時(shí)“汗之可也”,主以清宣肺熱;對(duì)肺氣郁閉較重者,則應(yīng)宣肺、瀉肺,甚則通里攻下以使肺之肅降有常;對(duì)肺胃陰傷者,以甘寒養(yǎng)陰,兼清余熱為主。當(dāng)然如在病變過(guò)程中,兼夾了濕、濁、痰瘀、水飲等有形之邪時(shí),可配合應(yīng)用化濕導(dǎo)滯,豁痰、化瘀、攻逐水飲等法,以使邪去正安[9]。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用這些治法的最大優(yōu)勢(shì)是:不必等到明確病原體后才能用藥,即使以后再出現(xiàn)一些人類(lèi)還尚不認(rèn)識(shí)的新的呼吸道病毒性疾病,中醫(yī)學(xué)仍可在辨證論治的理論指導(dǎo)下,尤其是在近代以來(lái)的溫病學(xué)的理論指導(dǎo)下,根據(jù)這些疾病的臨床表現(xiàn),提出一整套相應(yīng)的治法[10]。如在今年的甲型 H1N1流感肆虐之時(shí),我們就根據(jù)其致病的通性,研制成功了“清解防感顆?！?并已獲陜西省藥監(jiān)局批準(zhǔn)而批量生產(chǎn),從而為人們預(yù)防甲型 H1N1流感提供了有效的藥品支持,這亦是我們?cè)跍夭W(xué)理論指導(dǎo)下取得的重大的具體的成績(jī)之一。當(dāng)然,在溫病學(xué)理論的指導(dǎo)下,我們還應(yīng)力爭(zhēng)從優(yōu)化方藥,改善用藥方法,創(chuàng)制新劑型等多方面加以努力,以使我們中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)能有更大的施展空間。

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