夏建國(guó) 張 穎

食管癌患者由于有不同程度的吞咽困難、代謝紊亂,在就醫(yī)時(shí)已存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,同時(shí)因手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng),患者營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下就更加明顯,從而使術(shù)后并發(fā)癥增加[1],故術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持特別重要。我科 2004年 1月至2009年 12月對(duì)開胸食管癌根治術(shù)后患者早期進(jìn)行經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 45例,男性 29例,女性 16例,發(fā)病年齡 48～69歲,中位年齡 58歲。所有病例均經(jīng)病理檢查證實(shí),臨床病理分期:Ⅱa期 9例,Ⅱb期 14例,Ⅲ期 22例;合并糖尿病 7例,原發(fā)性高血壓 4例,慢性支氣管炎并肺氣腫 5例。經(jīng)左后外側(cè)開胸 38例,經(jīng)右胸胸腹兩切口 7例,行食管癌切除后消化道重建胃食管吻合均采用手工吻合。

1.2 方法

本組開胸食管癌根治術(shù)后患者早期進(jìn)行經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。①十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置管方法:術(shù)晨將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管(營(yíng)養(yǎng)管為帶鋼絲芯鼻胃腸硅膠管,外徑 3.3 mm)末端插入胃管末端引流孔內(nèi),兩管尖捆綁合二為一,連同胃管由同一鼻孔插入患者胃內(nèi),術(shù)中切斷食管行胃食管吻合,在縫合吻合口后壁后,在胸胃內(nèi)解開兩管,并將一包裹好橡膠手套的糖球(直徑 1.0 cm已消毒的用橡膠包裹的巧克力球,橡膠劃開0.5 cm)綁在營(yíng)養(yǎng)管有側(cè)壁孔的一端并放入胃內(nèi),胃食管吻合完畢后,在巡回護(hù)士協(xié)助下將胃管送入胃內(nèi),術(shù)者將營(yíng)養(yǎng)管有糖球的一端沿胃大彎或小彎側(cè)置入十二指腸水平部,長(zhǎng)度為 65～70 cm,確定營(yíng)養(yǎng)管位置無誤后,退出營(yíng)養(yǎng)管鋼絲內(nèi)芯,將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管與胃管一起用膠布固定于鼻翼一側(cè)及面頰部完成營(yíng)養(yǎng)管置管。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法:我科采用國(guó)產(chǎn)華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素,9例因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因使用家庭自制食物營(yíng)養(yǎng)液,主要成分為豆?jié){、牛奶、各類肉湯、米湯、菜汁、雞蛋羹等,制成流質(zhì),加入適量的食用白糖與食鹽。術(shù)后第 1天開始經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管滴注瑞素,第 1天為 300～500m l,以(15～20)ml/h速度滴入;第 2～7天每天滴注 1 000～1 500m l,以(20～30)ml/h滴入。營(yíng)養(yǎng)支持共 7～11天,每天給予的總熱量為(10～25)kcal/kg,每天不足的水、電解質(zhì)和熱量均經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充。術(shù)后 5～7天拔除胃管,術(shù)后 6～7天開始進(jìn)食流質(zhì)飲食,逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食。滴飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液期間,在靜脈輸液中加入山莨菪堿(654-2),每天 10～20mg。對(duì) 2例并發(fā)吻合口漏患者,繼續(xù)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)液用輸液泵勻速輸入,每天用溫生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管 1～2次,以保持營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)的清潔通暢,防止堵管。應(yīng)用過程中如發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管已不在十二指腸進(jìn)入胃內(nèi)或脫出者,即停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入,改用胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。

2 結(jié)果

本組 45例患者中,成功應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)41例,平均使用 12.5天;失敗 1例,為術(shù)后 4天無法耐受而自行將營(yíng)養(yǎng)管拔出;另 3例患者管飼過程中出現(xiàn)胃腸減壓管抽出管飼的營(yíng)養(yǎng)液,考慮為營(yíng)養(yǎng)管退入胃腔內(nèi),故拔除營(yíng)養(yǎng)管,改為胃腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹瀉、腹脹 16例,經(jīng)過適當(dāng)減少營(yíng)養(yǎng)液用量、降低速度、經(jīng)靜脈胃腸動(dòng)力藥物等處理后癥狀消失;術(shù)后第 5～7天發(fā)生吻合口漏 2例,仍繼續(xù) EN;本組有 3例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)乳糜樣胸液,引流量無明顯增加,不影響術(shù)后恢復(fù)。全部病例均康復(fù)出院。

3 討論

外科腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá) 40%～80%[2],給予合理的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況,減少蛋白質(zhì)丟失、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)修復(fù)和維持器官功能具有重要作用[3]。食管癌術(shù)后,因顧及吻合口漏而推遲進(jìn)食時(shí)間及限制進(jìn)食量,傳統(tǒng)方法往往禁食 5～7天,這期間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)成為外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[4];EN符合生理狀態(tài)、有利于胃腸道功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù),能有效預(yù)防長(zhǎng)期禁食所致的并發(fā)癥如腸黏膜萎縮導(dǎo)致的細(xì)菌易位、淤膽和肝功能損害等,明顯提高患者免疫功能[5],促進(jìn)重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善;且費(fèi)用低,很少有嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們認(rèn)為食管癌術(shù)后病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)適當(dāng)?shù)挠媚c外營(yíng)養(yǎng)支持作為補(bǔ)充,能促進(jìn)腸道功能恢復(fù),有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[6～8],理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)于術(shù)后 24～48 h內(nèi)開始。本組從術(shù)后次日開始從營(yíng)養(yǎng)管注入營(yíng)養(yǎng),在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中,保持半臥位,并根據(jù)患者的情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液用量、速度;我們提倡每天用溫生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管 1～2次,以保持營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)的清潔,特別是在氣溫較高時(shí),可以防止殘余的營(yíng)養(yǎng)液在營(yíng)養(yǎng)管中發(fā)酵,誘發(fā)腸道感染與腹瀉。我們觀察到EN患者主要的不適表現(xiàn)為腹痛腹瀉腹脹,通過減慢滴飼速度、用輸液泵控制滴速以勻速滴入同時(shí)在靜脈輸液中加用 654-2解痙、或采用適當(dāng)減少營(yíng)養(yǎng)液用量、從小劑量、低濃度逐漸增加等方法后癥狀很快緩解。我們體會(huì)只要調(diào)整好營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度和輸注速度,做到新鮮配制,可有效減輕上述癥狀,讓患者盡快適應(yīng) EN。

食管癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口漏、傷口愈合不良等并發(fā)癥,營(yíng)養(yǎng)支持可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有學(xué)者認(rèn)為 EN能很快糾正負(fù)氮平衡,改善患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)有效預(yù)防吻合口瘺具有良好的效果[9];同時(shí)在發(fā)生吻合口后,可以較好進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,從而避免行空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);本組 2例吻合口漏患者均能繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,并有效降低漏發(fā)生后的住院費(fèi)用。我們體會(huì)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間,又及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可有效避免吻合口漏發(fā)生,而又不影響機(jī)體的恢復(fù)。

總之,對(duì)食管癌患者在手術(shù)中放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管方法簡(jiǎn)便易行,術(shù)后早期經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合機(jī)體生理習(xí)慣,能促進(jìn)腸道功能恢復(fù),且安全可靠,可有效預(yù)防及處理吻合口漏等并發(fā)癥,值得推廣使用。

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